Рентгенодиагностика повреждений шеи - неотложная рентгенодиагностика
В последние десятилетия отмечается учащение не только травм головы, но и повреждений шеи. Опасность, травм шеи, особенно открытых, заключается в том, что могут повреждаться крупные сосуды и дыхательные пути, вследствие чего возникают сильные кровотечения и нарушения дыхания. При тупых ударах в область шеи из-за ушиба каротидного гломуса может развиться тяжелое шоковое состояние. Вместе с тем при травмах шеи нередко возникают повреждения, которые вначале не сопровождаются выраженными и характерными клиническими проявлениями и в остром периоде не привлекают внимания лечащих врачей. Однако в дальнейшем эти повреждения, своевременно не распознанные, могут стать причиной развития опасных осложнений, если не проводятся соответствующие профилактические мероприятия. В частности, даже небольшие повреждения гортани могут привести к развитию хронических стенозов и атрезий- возможно образование рубцовых мембран и деформаций гортани, обусловливающих значительные нарушения дыхания и голоса. Повреждения глотки или пищевода также могут быть причиной возникновения стриктур и атрезий. В связи с этим нарушается глотание, развивается дисфагия или даже полная непроходимость пищевода. Особую опасность представляют даже небольшие перфорации стенки глотки пли пищевода, вследствие чего могут развиться опасные инфекционные осложнения — заглоточные абсцессы или флегмоны, периэзофагиты, медиастиниты и т. д.
Рентгенологическое обследование пострадавших при травмах шеи, способствующее своевременному распознаванию и уточнению характера повреждений расположенных здесь органов, имеет большое практическое значение. Особого внимания заслуживают, прежде всего, повреждения шейного отдела позвоночника, в своевременной диагностике которых рентгенологические данные имеют решающее значение.
Рис. 87. Рентгенограмма и компьютерные томограммы лицевого скелета. Травматическая деформация левой половины
а — рентгенограмма в носоподбородочной проекции. Множественные переломы скуловой кости и верхней челюсти- б, в — компьютерные томограммы, выполненные во фронтальной и горизонтальной плоскостях на уровне середины верхнечелюстных пазух. Выражены смещения скуловой кости книзу и кзади, фрагментация стенок правой верхнечелюстной пазухи, отсутствие ее воздушности.
Видео: Паблик "SILA" - Диагностика и лечение травм плеча, боли в плече.
ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ
Повреждения гортани и трахеи
Неогнестрельные повреждения гортани и трахеи, обычно встречающиеся в мирное время, принято делить на наружные и внутренние. Чаще наблюдаются наружные, которые в зависимости от сохранности или нарушения целости кожных покровов шеи разделяют на закрытые и открытые.
Закрытые наружные повреждения гортани или трахеи могут возникать вследствие ушибов при падении (во время транспортных аварий, занятий спортом и т. д.), при прямых ударах (кулаком, ребром ладони и т. п.) или при сдавлениях (при удушении). Механизм повреждения при этом, как правило, сложный. Имеет значение придавливание гортани к позвоночнику, а также резкое повышение давления в подсвязочном пространстве гортани и внутри трахеи, обусловленное рефлекторным замыканием голосовой
Открытые повреждения гортани или трахеи (проникающие ранения) могут встречаться при резаных, укушенных, колотых и других ранах мягких тканей шеи. Они особенно опасны, так как обычно при этом возникают сочетанные повреждения соседних органов и тканей — щитовидной железы, сосудисто-нервных стволов шеи, глотки и пищевода.
Внутренние повреждения гортани или трахеи могут происходить при попадании в них инородных тел (мясных или рыбных костей, скорлупы орехов, булавок, крючков и т. п.). Иногда внутренние повреждения гортани или трахеи возникают при различных диагностических или лечебных инструментальных вмешательствах (ларингоскопия, бронхоскопия, интубационный наркоз).
Распознавание повреждений гортани и трахеи осуществляется, прежде всего, с помощью обычных, нерентгенологических способов обследования пострадавших. В таких случаях нередко в связи с быстрым нарастанием симптомов опасных для жизни осложнений практически невозможно произвести рентгенологическое исследование. Вместе с тем при соответствующих условиях необходимо использовать рентгенологическое исследование, позволяющее уточнить характер и степень возникающих повреждений, что в свою очередь способствует выбору наиболее рационального способа лечения.
Большое практическое значение при травмах гортани и трахеи в остром периоде имеют рентгенография и томография. Ларингография как уточняющая методика используется лишь в отдаленном периоде для распознавания последствий и осложнений травмы.
Рентгенологически при повреждениях гортани и трахеи определяются изменения в прилегающих к этим органам мягких тканях, которые возникают вследствие кровоизлияний и реактивного отека. Эти изменения на снимках представляются в виде равномерного или неравномерного утолщения и уплотнения мягкотканых структур, располагающихся кпереди, а также по бокам гортани и начального отдела трахеи. При подкожных разрывах гортани или трахеи могут определяться признаки подкожной эмфиземы.
Характерны разнообразные сужения и деформации воздушного просвета гортани и трахеи, также обусловленные кровоизлияниями или отеком тканей. Наиболее отчетливо изменения воздушного просвета гортани выявляются при томографии. На томограммах, произведенных с применением функциональных проб, могут определяться признаки нарушения подвижности, потери эластичности связок гортани.
При рентгенологическом исследовании уточняется также нарушение целости хрящевого остова гортани и колец трахеи. Различают три типа переломов хрящей гортани: надсвязочные переломы, переломы на уровне связочного аппарата и перстневидно-трахеальные разрывы. Возможны также различные сочетания этих разновидностей повреждений хрящей гортани.
Переломы верхнего отдела щитовидного хряща гортани (в области выступа гортани) могут определяться на обычных снимках области гортани в боковой проекции в виде угловатой деформации очертаний этого хряща или его фрагментации. Иногда при этом выявляются переломы тела или рожков подъязычной кости, а также смещения надгортанника.
Переломы хрящей гортани на уровне связочного аппарата обычно возникают при прямых ударах. При этом могут наблюдаться переломы наружных отделов щитовидного хряща, а также повреждения черпаловидных хрящей. Наиболее четко подобные повреждения выявляются при томографии в прямой проекции. На таких томограммах получают отображение поперечные или косые переломы пластинок щитовидного хряща, которые, как правило, сопровождаются резким сужением и деформацией воздушного просвета гортани на уровне ее желудочков. Своеобразная деформация очертаний, связок и желудочка гортани на стороне повреждения может наблюдаться при вывихе черпаловидного хряща. При функциональных пробах в таких случаях устанавливается неподвижность поврежденной стороны гортани. Томограммы, произведенные в прямой проекции, позволяют уточнить также характер повреждений перстневидного хряща и колец начального отдела трахеи.
Большое практическое значение имеет рентгенологическое исследование для выявления инородных тел гортани и трахеи, а томография позволяет точно определить их локализацию.
Таким образом, рентгенологическое исследование является важной дополнительной методикой при распознавании характера и степени повреждения гортани и трахеи.
Повреждения глотки и пищевода
Неогнестрельные повреждения глотки и пищевода, так же как повреждения гортани и трахеи, могут быть внутренними и наружными. В отличие от травм гортани и трахеи в мирное время чаще наблюдаются внутренние повреждения глотки и пищевода, возникающие при заглатывании мясных и рыбных костей, металлических и других предметов. Нередко встречаются внутренние повреждения глотки или пищевода остроконечными предметами, проникающими в их просвет через ротовую полость (конец палки, грифель карандаша, стержень шариковой ручки и т. п.). Иногда такие повреждения происходят при диагностических или лечебных эндоскопических вмешательствах.
Особая опасность повреждений глотки и пищевода, как уже указывалось, заключается в том, что при перфорации их стенок инфекция может проникнуть в окружающие ткани. Вследствие этого могут развиться очень тяжелые, угрожающие жизни пострадавшего осложнения: гнойные заглоточные абсцессы или флегмоны, периэзофагиты, медиастиниты и т. д. Следует подчеркнуть, что клинические проявления во многих случаях, иногда даже при выраженных повреждениях глотки или пищевода, в остром периоде травмы оказываются нехарактерными. Для своевременного распознавания этих повреждений и их осложнений большое практическое значение имеет рентгенологическое исследование глотки, пищевода и средостения. Особенно ценно такое исследование при диагностике инородных тел глотки и пищевода.
Рентгеноконтрастные инородные тела (металлические предметы, мясные кости и т. п.) могут быть обнаружены при обычной рентгеноскопии или рентгенографии (электрорентгенографии). Однако судить об их расположении в глотке или пищеводе можно лишь предположительно. Для точного установления локализации инородного тела необходимо контрастное исследование глотки и пищевода с использованием обычной взвеси бария или же, если предполагается перфорация стенок, — водорастворимого контрастного вещества. Контрастные исследования позволяют в большинстве случаев обнаружить и рентгенонеконтрастные инородные тела, поскольку из-за неровностей поверхности этих тел контрастное вещество задерживается на ней, а иногда и пропитывает их толщу.
Повреждения стенок глотки и пищевода делят на несквозные и сквозные. К несквозным повреждениям относятся поверхностные ссадины слизистой оболочки или глубокие ссадины, проникающие в подслизистые слои стенки, но не повреждающие их толщу. При сквозных повреждениях нарушается толща стенки глотки или пищевода, возникает их перфорация.
Поверхностные ссадины рентгенологически характеризуются наличием своеобразной контрастной линейной тени, остающейся после прохождения контрастной взвеси и последующего приема воды на месте повреждения слизистой оболочки. При глубоких ссадинах на месте повреждения могут выявляться разнообразные по форме и величине карманы или дивертикулоподобные выпячивания, в которых длительно задерживается контрастное вещество. Иногда при этом выявляется так называемый симптом воздушной стрелки, обусловленный проникновением заглатываемого воздуха в место повреждения стенки.
На возможность перфорации стенки глотки или пищевода указывают, прежде всего, функциональные симптомы (длительная задержка контрастного вещества в валлекулах и синусах глотки, спазм пищевода на уровне повреждения, ограничение подвижности диафрагмы). Основными, прямыми рентгенологическими симптомами перфорации стенки пищевода являются наличие воздуха в глубоких околопищеводных мягких тканях шеи и затекание контрастного вещества за пределы стенки пищевода.
