Химическая травма - неотложная рентгенодиагностика
Видео: Юридические аспекты неотложной помощи. Признаки критической ситуации. - Доктор Комаровский
Видео: Незначительная травма с кровотечением - Неотложная помощь - Доктор Комаровский
Термин «химическая травма» в последние десятилетия нашел широкое применение в клинической токсикологии для обозначения острых экзогенных химических отравлений [Лужников Е. А., 1977, и др.].
Следует отметить, что практически во всех развитых странах отмечается неуклонная тенденция к увеличению случаев острых отравлений. Так, на Британских островах общее число получивших отравления и погибших в результате острых экзогенных интоксикаций соответствует числу пострадавших и умерших в результате автомобильных катастроф. Согласно данным ВОЗ, в европейских странах на 1000 человек населения по поводу острого отравления госпитализируется в среднем 1 человек в год. Это обусловлено широким применением в быту, промышленности и сельском хозяйстве многочисленных веществ, способных вызвать отравления.
Этиологическая структура острых отравлений даже в различных городах отличается своеобразием. По данным Ленинградского центра лечения отравлений, на первом месте стоят отравления снотворными и транквилизаторами (35—40%), на втором — отравления прижигающими ядами (до 20%). Широкое распространение получили отравления фосфорорганическими инсектицидами, алкоголем и его суррогатами, некоторыми техническими жидкостями, токсическими газами и другими ядами [Лужников Е. А., 1977- Сафронов В. А., 1978, и др.].
При этих отравлениях в различных органах и системах быстро развиваются тяжелые патологические процессы. Особенно часто страдает дыхательная система, поражение которой нередко сопровождается быстрым развитием токсического отека легких, пневмонией, вентиляционными нарушениями и нагноительными процессами. Прием внутрь прижигающих химических ядов, кроме того, приводит к поражению пищеварительного тракта.
В диагностике перечисленных патологических состояний важная роль отводится рентгенологическому исследованию, организация и методика которого в каждом конкретном случае определяется общим состоянием пострадавшего и характером развившихся изменений.
ОТРАВЛЕНИЯ БАРБИТУРАТАМИ
Широкое применение барбитуратов в медицинской практике связано с их седативным, снотворным, наркотическим и противосудорожный действием. Отравления возможны главным образом вследствие передозировки препаратов, особенно при повышенной индивидуальной чувствительности, а также при суицидальных попытках.
По данным ВОЗ и ряда специализированных токсикологических центров, острые отравления производными барбитуровой кислоты в большинстве развитых стран занимают ведущее место в структуре химической травмы. Смертность при этих травмах достигает 10—20% и в значительной степени определяется легочными осложнениями отравления [Лужников Е.А., 1971- Мурамов А. Л. и др., 1975- Гембицкий Е. В., 1977- Ершов А. Ф., 1977- Goodman S., 1976- Johns J., 1977, и др.].
По данным научно-исследовательского института скорой помощи им. Склифосовского, за 1964— 1968 гг. пневмонии при отравлениях барбитуратами наблюдались в 21,1% случаев и 9,1% из них заканчивались смертью. В дальнейшем, благодаря улучшению диагностики и своевременному проведению комплексной терапии смертность от пневмоний снизилась до 6,6%. [Муромов А. Л., Ильченко Л. А., 1975].
Клиническая картина острых отравлений барбитуратами отличается значительной вариабельностью и зависит главным образом от вида препарата, способа его введения и дозы. Принято выделять несколько периодов отравления: начальный (период засыпания), выраженных клинических проявлений (период фармакотоксического угнетения центральной нервной системы), пробуждения (период выхода из бессознательного состояния), последствий отравления и функционального восстановления [Гембицкий Е. В., Ершов А. В., 1977]. По степени тяжести отравления подразделяют на легкие, средней тяжести и тяжелые.
Легочные осложнения чаще всего развиваются при тяжелых отравлениях, в период выраженных клинических проявлений химической травмы, когда больные находятся в состоянии поверхностной или глубокой комы. Они сопровождаются развитием обтурационно-аспирационного, центрального и смешанного типа нарушений дыхания. При этом в легких появляются участки гиповентиляции, ателектаза, фокусы пневмонической инфильтрации и отечного пропитывания.
Типичные клинические проявления легочных осложнений (кашель, боль в груди, повышение температуры тела и др.) в период наркотического состояния отравленного, как правило, не определяются.
Обзорные снимки легких целесообразно выполнять непосредственно в реанимационном отделении с помощью палатной рентгеновской техники. В связи с тем, что большинство больных не в состоянии задержать во время съемки дыхание, рентгенографию необходимо осуществлять при максимально возможном уменьшении выдержки (до 0,05—0,1 с). В тех случаях, когда больные находятся на управляемом дыхании, высокое напряжение целесообразно включать на высоте умеренного вдоха (при кратковременной искусственной задержке дыхания).
Рис. 206. Рентгенограмма легких в прямой проекции, выполненная через 8 сут. после тяжелого отравления барбитуратами. Искусственная вентиляция легких. Эндотрахеальная трубка ошибочно введена в правый главный бронх. Гиповентиляция левого легкого.
Рентгенологический контроль в процессе искусственной вентиляции легких иногда позволяет выявить изменения, связанные с неправильной интубацией трахеи или катетеризационными повреждениями. Например, может быть отмечена гиповентиляция левого легкого при введении интубационной трубки в правый главный бронх (рис. 206).
При отравлениях легкой или средней тяжести патологические изменения на снимках легких в большинстве случаев не выявляются. Однако у некоторых больных может быть отмечено легочное полнокровие- иногда, преимущественно в период функционального восстановления, на фоне астенизации организма развиваются очаговые пневмонии. В таких случаях им сопутствуют обычные клинические проявления заболевания, которые и определяют показания к повторному рентгенологическому исследованию.
У большинства пострадавших с тяжелой степенью отравления те или иные патологические изменения в легких выявляются при первичном рентгенологическом исследовании, в первые часы или сутки после отравления.
Чаще всего наблюдается легочное полнокровие, при котором на снимках отмечается преимущественно симметричное диффузное усиление легочного рисунка. Одновременно отмечается уплотнение корня легкого, однако структурность его существенно не нарушается, а контуры сохраняют достаточно четкие очертания. В дальнейшем при благоприятном течении заболевания наблюдается быстрая обратная динамика указанных изменений и на снимках, сделанных через 24—48 ч, не определяются.
Полнокровие легких не всегда бывает симметричным. В ряде случаев преобладает расширение сосудов одного легкого. Иногда спустя несколько суток именно здесь выявляются фокусы пневмонической инфильтрации.
У части больных в течение 1—2-х суток после отравления на снимках определяются признаки интерстициального и альвеолярного отека (снижение пневматизации легочных полей, усиление и потеря четкости изображения легочного рисунка, расширение, потеря структурности и четкости очертаний корней легких, появление в легких фокусов отечного пропитывания). Эти изменения могут быть следствием гипергидратации организма больного при острой почечной недостаточности, которая иногда развивается при тяжелых отравлениях барбитуратами. В таких случаях на контрольных рентгенограммах, выполненных после эффективного гемодиализа, отмечается быстрая обратная динамика патологических изменений.
К типичным легочным осложнениям, выявляемым на снимках в первые 2 сут. после острого отравления барбитуратами относятся также гиповентиляция, аспирационно-обтурационные и рефлекторные ателектазы.
На фоне перечисленных изменений (полнокровие, отек, гиповентиляция легких), начиная преимущественно со 2-х суток, появляются фокусы пневмонической инфильтрации различной величины, локализации и распространенности. При этом чаще наблюдаются двусторонние очаговые пневмонии с поражением в основном нижних долей легких. Однако у части больных развиваются одно- и двусторонние сливные, абсцедирующие и даже тотальные пневмонии.
Рентгенологический контроль в динамике позволяет своевременно выявить легочные осложнения, определить их характер и объективно оценить эффективность проводимых лечебных мероприятий.
