Повреждения груди и органов грудной полости - неотложная рентгенодиагностика

Повреждения груди и органов грудной полости относятся к: наиболее тяжелым травмам, встречающимся как в мирное, так и в военное время. В условиях военных действий торакальная травма наблюдается у каждого десятого раненого и по частоте уступает лишь повреждениям конечностей [Колесов А. П., 1977].
В мирных условиях тяжелая травма груди наряду с повреждениями черепа занимает основное место среди причин гибели пострадавших, особенно на дорогах [Колесов А. П., 1977]. Примерно у половины из 50 000—60 000 человек, погибающих ежегодно в результате автомобильных катастроф в США, смерть наступает в результате повреждений органов грудной полости [Grawford W. О., 1972].
Повреждения груди разделяют на закрытые травмы и ранения. Ранения, особенно нанесенные холодным оружием, более характерны для боевых действий, но встречаются и в мирных условиях. Они делятся на проникающие и непроникающие, сквозные и слепые. Проникающие ранения груди характеризуются повреждением париетальной плевры проникновением воздуха в плевральную полость через раневой канал и образованием пневмоторакса. Одновременно определяется скопление крови в плевральной полости — гемоторакс.
Закрытая травма груди в мирное время встречается почти в 10 раз чаще, протекает значительно тяжелее, нередко сопровождается повреждением скелета, а также органов грудной полости и обусловливает более высокую летальность, чем характерные для военного времени проникающие ранения [Вагнер Е. А., 1969- Хуталиев Ф. X., 1984, и др.].
Ниже представлена современная классификация травм груди [Куприянов П. А, 1950- Шрайбер М. Г., 1973- Шеляховский М. В., 1977].
Классификация закрытых повреждений и ранений груди:
Закрытые повреждения.

1. Без повреждения внутренних органов.
2. Без повреждения костей.
3. С повреждением костей (без парадоксальных или с парадоксальными движениями грудной клетки).
4. С повреждением внутренних органов.
5. Без повреждения костей.
6. С повреждением костей (без парадоксальных или с парадоксальными движениями грудной клетки).

Ранения.
I. Непроникающие ранения (слепые и сквозные).

1. Без повреждения внутренних органов:

Видео: рентген грудной клетки

а)                                                без повреждения костей-
б)                                                с повреждением костей.

1. С повреждением внутренних органов:

а)                                                без гемоторакса, с мальм и средним гемотораксом-
б)                                                с большим гемотораксом.
II. Проникающие ранения (сквозные, слепые).

1. С ранением плевры и легкого (без гемоторакса, с малым, средним и большим гемотораксом):

а)                                                без открытого пневмоторакса-
б)                                                с открытым пневмотораксом-
в) с клапанным пневмотораксом.

1. С ранением переднего отдела средостения:

а)                                                без повреждения органов-
б)                                                с повреждением сердца-
в)                                                 с повреждением крупных сосудов.

1. С ранением заднего отдела средостения:

а)                                                без повреждения органов-
б)                                                с повреждением трахеи-
в)                                                 с повреждением пищевода-
г)                                                 с повреждением аорты-
д)                                                с повреждениями органов средостения в различных сочетаниях.
Пользование приведенной классификацией в повседневной практике облегчает оценку состояния пострадавших и диагностику.
В последние десятилетия в связи с ростом транспортного и промышленного травматизма, а также совершенствованием огнестрельного оружия в структуре закрытых повреждений и ранений груди отмечается увеличение удельного веса тяжелых, в том числе сочетанных, травм. Раньше лечение пострадавших данной категории в большинстве случаев успеха не имело. Однако в настоящее время благодаря серьезным достижениям реаниматологии, а также общей и особенно торакальной хирургии возможности оказания неотложной хирургической помощи увеличились и исходы лечения тяжелых травм груди существенно улучшились. В связи с этим важное значение приобретает своевременная диагностика повреждений органов грудной полости и их осложнений. Однако определение состояния скелета и внутренних органов, особенно при тяжелых сочетанных травмах нескольких анатомических областей, нередко затруднено и сопровождается большим числом диагностических ошибок. По данным Н. К. Пермякова и Э. К. Финешиной (1965), основанным на результатах патологоанатомических исследований, проведенных в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, у 50% лиц, погибших от сочетанных травм, при клиническом обследовании повреждения органов грудной полости не диагностировались, хотя, если судить по результатам вскрытий, именно они обусловливали тяжесть состояния пострадавших. Сходные данные приводят Д. Я. Горенштейн (1965), Е. А. Вагнер (1969), И. С. Ефимов (1972) и др.
Столь высокий процент диагностических ошибок несомненно связан с объективными причинами, среди которых главными являются трудности, неизбежно возникающие при обследовании пострадавших, получивших тяжелые травмы, а также недостаточная выраженность клинических проявлений повреждений органов грудной полости, обусловленная шоком, дыхательной недостаточностью и множественным характером повреждений.
Рентгенологический метод относится к числу наиболее информативных методов диагностики повреждений груди и органов грудной полости. В работах отечественных [Щербатенко М. К. и др., 1979- Рабкин И. X. и др., 1979- Кишковский А. Н., Тютин Л. А., 1979- Савченко Б. К., 1981, и др.] и зарубежных [Naclerio Е. А., 1971- Gullotta В. et al., 1974- Чолаков А., Крайчев С, 1983- Klels Е. et al., 1983, и др.] авторов убедительно показано, что методически правильно проведенное рентгенологическое исследование позволяет резко повысить эффективность диагностики и сократить число диагностических ошибок. Кроме того, при динамическом рентгенологическом исследовании обычно удается объективно оценить течение патологического процесса, своевременно распознать осложнения и определить эффективность терапии. Практически все больные, получившие травму груди, нуждаются в первичном и повторных рентгенологических исследованиях, проводимых обычно многократно.

ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

С практической точки зрения больных с травмой груди целесообразно разделить на три группы: 1) больные с тяжелыми повреждениями, которым показаны неотложные оперативные вмешательства- 2) больные с тяжелыми повреждениями, нуждающиеся в реанимационных мероприятиях без оперативных вмешательств- 3) больные с повреждениями средней тяжести и легкими травмами, не нуждающиеся в неотложных операциях и реанимации.
Пострадавших первой группы обследуют непосредственно в операционной на рентгенооперационном столе. Рентгенологическое обследование больных второй группы осуществляют в реанимационном отделении на каталке, носилках или в постели. В острый период травмы обследование больных обеих групп обычно ограничивается обзорной рентгенографией или электрорентгенографией груди и живота. В отдельных случаях может быть применено также рентгенотелевизионное просвечивание. Снимки груди во всех случаях необходимо стремиться выполнять в двух взаимно перпендикулярных проекциях, используя приставки и приспособления, позволяющие осуществлять полипозиционное исследование без изменения положения больного (см. рис. 6—13). Снимки в прямой проекции по возможности делают в горизонтальном положении пострадавшего с приподнятой верхней частью тела, а также в латеропозиции на здоровом боку. Рентгенографию в боковой проекции (при тяжелых травмах) необходимо выполнять, применяя горизонтальный пучок рентгеновского излучения, в положении больного на спине (рис. 151).
Рис. 151. Положение больной с тяжелой травмой груди и головы при рентгенографии грудной клетки в боковой

Для получения отчетливого изображения задних отделов легких необходимо несколько приподнять больного над декой каталки. С этой целью на нее кладут поролоновый матрац толщиной около 10 см [Паламарчук В. П., 1971].
Пострадавших третьей группы обследуют в отделении рентгенодиагностики в полном объеме. При удовлетворительном общем состоянии больного обследование начинают с просвечивания в вертикальном положении, которое должно сочетаться с обзорной и прицельной рентгенографией, причем обзорные снимки необходимо делать в стандартных (прямой и боковой) проекциях, а прицельные — в положениях, оптимальных для выявления тех или иных патологических изменений.
При обследовании раненных в грудь целесообразно широко использовать электрорентгенографию,
позволяющую ускорить получение готовых снимков. На электрорентгенограммах удается обнаружить все основные рентгенологические симптомы повреждения груди и органов грудной полости. Переломы ребер (особенно передних отделов), наличие газа в плевральной полости (в том числе при малом пневмотораксе), подкожная и межмышечная эмфизема, а также малоконтрастные инородные тела на электрорентгенограммах отображаются более отчетливо, чем на обычных снимках [Тютин Л. А., 1976].
Для снижения лучевой нагрузки электрорентгенографию целесообразно производить при напряжении на трубке 100 кВ, без отсеивающей решетки, меняя экспозицию в пределах от 20 до 75 мА*с в зависимости от проекции и толщины снимаемого объекта. Существенное влияние на эффективность методики оказывает правильный выбор величины начального потенциала селенового слоя. При исследовании худощавых людей и лиц среднего питания электрорентгенограммы хорошего качества получают при минимальном потенциале пластины. Однако у тучных людей электрорентгенограммы в этих условиях обычно недостаточно контрастны, поэтому при обследовании таких пострадавших увеличивают величину потенциала селенового слоя [Кишковский А. Н., Тютин Л. А., 1982].
Кроме обзорной рентгенографии, электрорентгенографии и рентгеноскопии, в процессе обследования пострадавших применяют специальные методики рентгенологического исследования.
При подозрении на повреждение крупных бронхов и таких осложнениях, как бронхиальные свищи, скрытые полости и др., нередко прибегают к томо-, бронхо- и фистулографии. Для выявления повреждений аорты, а также с целью оценки легочного кровообращения могут быть применены ангиопульмонография, аортография и радионуклидное исследование (гаммасцинтиграфия). Ценная информация о состоянии органов грудной полости может быть получена с помощью компьютерной томографии.
Чрезвычайно большое значение для определения характера повреждений груди и органов грудной полости, а также легочных осложнений при торакальной травме имеет динамическое рентгенологическое наблюдение.
В табл. 2 представлены результаты проведенного нами совместно с Г. А. Зедгенидзе и Б. К. Савченко (1976) изучения диагностической эффективности первичного и повторных рентгенологических исследований 720 больных с тяжелой травмой груди. Обзорную рентгенографию в течение первых 3 сут после травмы всем больным проводили ежедневно (иногда 2 раза в сутки), в дальнейшем — по клиническим показаниям.
Как видно из таблицы, в результате динамического рентгенологического исследования удалось выявить дополнительно около 30% ведущих симптомов разрыва и ушиба легкого, 24% повреждений ребер и почти все ранние легочные осложнения. Очевидно, что выполнение повторной рентгенографии грудной клетки через короткие промежутки в острый период травмы у всех больных, находящихся в тяжелом состоянии, позволяет уточнить характер повреждений, определить эффективность лечебных мероприятий и динамику патологического процесса, а также выявить различные осложнения.
Таблица 2. Частота выявления патологических изменений у пострадавших с тяжелой травмой груди, при динамическом наблюдении в первые 3 суток.

Основанием для неотложного повторного рентгенологического исследования может быть появление признаков острой дыхательной недостаточности, симптомов внутреннего кровотечения, кровохарканья, болей в груди и т. п. Нередко удается обнаружить увеличение количества воздуха и крови в плевральной полости, ателектаз доли или всего легкого, внезапно возникший в результате механического нарушения проходимости долевого или главного бронха, резкое смещение органов средостения вследствие скопления воздуха и крови в плевральной полости, признаки интерстициального или альвеолярного отека, фокусы пневмонической инфильтрации и др. Своевременное выявление их и назначение адекватной терапии позволяют существенно улучшить результат лечения травмы.