Отравления ядами прижигающего действия - неотложная рентгенодиагностика
Отравления ядами прижигающего действия - в эту группу входят отравления кислотами и щелочами. По данным П. Л. Сухинина (1964), О. П. Галеевой, Н. И. Титовой (1976), они составляют 24,4—26% всех отравлений. При этом большая часть отравлений вызвана уксусной эссенцией, на втором месте по частоте находятся отравления едким натром (каустическая сода) [Борис А. П., Захаров Г. Г., 1975].
Прием внутрь прижигающих жидкостей сопровождается местным поражением пищеварительного тракта (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки), а также оказывает выраженное резорбтивное действие, вызывая поражение дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем и других органов. В диагностике развивающихся здесь патологических изменений важное значение имеют результаты рентгенологического исследования.
Поражения пищеварительного тракта.
Клиническая картина химических ожогов пищеварительного тракта достаточно типична. Сразу же после приема внутрь прижигающего яда возникает ощущение жгучей боли во рту, глотке, за грудиной, в желудке. Появляется рвота, в рвотных массах обнаруживаются кровь, кусочки слизистой оболочки. Нередко больные ощущают удушье, связанное с раздражением или ожогом дыхательных путей парами летучих кислот или щелочей.
По тяжести различают три стадии поражения пищеварительного тракта: легкую, средней тяжести и тяжелую. Для легкой стадии характерен поверхностный ожог, без повреждения мышечного слоя. В стадии средней тяжести наблюдается поражение слизистой оболочки, подслизистого и мышечного слоев, в тяжелой более обширные деструктивные поражения стенок пищевода и желудка [Терновский С. Д. и др., 1963- Борис А. И. и др., 1975].
В клинической картине течения поражений пищеварительного тракта наблюдаются три периода: острый период, малосимптомный период (мнимого благополучия) и период исходов (заживления или рубцовых изменений). Первый период в зависимости от степени ожога продолжается от 2 до 10 сут. и характеризуется наиболее резкими проявлениями местного и резорбтивного действия прижигающих ядов. Для периода мнимого благополучия характерно исчезновение болевых ощущений и дисфагии. У больных возникает субъективное ощущение выздоровления. Однако в органах пищеварительного тракта восстановительный процесс еще не завершен и сопровождается выраженной воспалительной реакцией, а также развитием соединительной ткани. Этот период продолжается от 2 до 8 нед. В дальнейшем наступает выздоровление либо развиваются рубцовые стриктуры пищевода или желудка, хронический эзофагит, медиастинит, бронхит и т. п.
При определении степени и преимущественной локализации поражений верхних отделов пищеварительного тракта в первые дни после отравления, как правило, возникают существенные трудности. Это отрицательно сказывается на оценке тяжести поражения, прогнозировании дальнейшего течения патологического процесса и организации целенаправленного лечения.
Ценная информация о состоянии пищевода, желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки уже в раннем периоде химической травмы может быть получена с помощью рентгенологического исследования, которое обычно включает обзорную рентгенографию (электрорентгенографию) груди и живота, а также контрастное исследование пищеварительного тракта.
Как показали специально проведенные исследования [Ильченко Л. А., 1969- Щербатенко М. К., Береснева Э. А., 1977- Дударев А. Л., Лобанов Н. В., 1984] эффективность рентгенологической диагностики в каждом конкретном случае зависит от организации и рациональной методики обследования пострадавших. Оптимальными сроками рентгенологического исследования являются 2—7-е сутки после химической травмы. В зависимости от общего состояния пострадавшего оно выполняется в вертикальном или горизонтальном положении. Как правило, сначала выполняют обзорные снимки груди и живота. При наличии в желудке большого количества жидкого содержимого парентерально вводят спазмолитические препараты (атропин, метацин) и укладывают больного на 20—30 мин на правый бок, что позволяет добиться опорожнения желудка естественным путем.
Если на основании клинических данных возникает подозрение на перфорацию пищевода или желудка, в качестве контрастного вещества применяют водорастворимые препараты. При этом в процессе исследования особое внимание уделяют обнаружению признаков нарушения целости полого органа (выход контрастного вещества за его пределы). Отвергнув наличие прободения стенок пищевода или желудка, в том числе с образованием пищеводно-бронхиального или пищеводно-трахеального свища, в процессе дальнейшего исследования в качестве контрастного вещества применяют взвесь сульфата бария, сначала жидкую, а затем густую. После первых 2—3 глотков жидкой взвеси бария изучают особенности акта глотания, проходимость пищевода, функцию кардии, а также, при возможности, состояние рельефа слизистой оболочки пищевода и желудка. Для этого выполняют несколько прицельных снимков в условиях щадящей компрессии, при частичном заполнении исследуемого органа контрастным веществом. Затем выполняют съемку различных отделов желудка в проекциях, оптимальных для двойного контрастирования: субкардиального отдела — в положении на спине с поворотом на правый бок, тела желудка — в положении на спине, выходного отдела и луковицы двенадцатиперстной кишки — в положении на спине с поворотом на левый бок.
Для исследования пищевода при тугом заполнении больному дают 1—2 чайные ложки густой взбитой танино-бариевой смеси. С целью двойного контрастирования пищевода приподнимают головной конец универсального штатива (если позволяет состояние пострадавшего) и больному предлагают сделать подряд 2—3 мелких глотка жидкой взвеси бария, заглатывая одновременно максимально возможное количество воздуха. В таких условиях на высоте вдоха выполняют снимки пищевода в прямой, правой и левой косых проекциях. Рентгенологическое исследование завершают изучением желудка в условиях тугого его заполнения, обращая особое внимание на состояние его контуров, эластичность стенок, перистальтику, наличие секреторных расстройств, функцию привратника, эвакуацию и состояние двенадцатиперстной кишки.
Анализ полученных в процессе такого исследования данных, как правило, позволяет установить уровень и степень поражения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, определить характерные для химических ожогов органические и функциональные изменения в органах пищеварительного тракта, а также своевременно выявить сопутствующие осложнения (медиастинит, пневмония, отек легких, перикардит, пневмоторакс и др.).
В остром периоде травмы для химического ожога I степени характерно свободное прохождение жидкой и густой взвеси бария. Акт глотания, как правило, затруднен, контрастное вещество иногда задерживается в валлекулах и грушевидных синусах. Контуры пищевода четкие, ровные, стенки эластичные, функция кардии не нарушена. Складки слизистой оболочки сохраняют продольное направление, утолщены и покрыты комочками слизи преимущественно в местах наибольшего поражения (обычно на уровне аортального и диафрагмального сегментов). Изменения в желудке также преимущественно функционального характера: натощак в нем много жидкости и слизи, складки слизистой оболочки умеренно утолщены, эластичны, покрыты комочками слизи. Контуры желудка четкие, стенки эластичные, перистальтика в большинстве случаев вялая. Периодически отмечается спазм привратника, эвакуация не нарушена.
При химическом ожоге II степени поражения верхних отделов пищеварительного тракта отображаются на снимках более отчетливо. Акт глотания нарушен, бариевая взвесь задерживается в валлекулах и грушевидных синусах. Рельеф слизистой оболочки перестроен: складки отечны, отмечаются дефекты наполнения. Проходимость пищевода не нарушается, однако стенки его в отдельных участках (преимущественно на уровне средней и нижней трети) ригидны. Желудок гипотетичен, натощак содержит большое количество слизи и жидкости. Складки слизистой оболочки значительно утолщены, извиты, покрыты комочками слизи. Контуры желудка при тугом заполнении достаточно четкие, перистальтика вялая, поверхностная, эвакуация замедлена.
Для химических ожогов III степени наряду с перечисленными выше изменениями характерна выраженная зернистость рельефа слизистой оболочки пищевода за счет задержки бариевой взвеси в участках изъязвления и на комочках слизи. Тонус пищевода, как правило, снижен, после прохождения контрастного вещества он обычно не спадается. Резко выражена ригидность стенок пищевода. Контуры его за счет явлений периэзофагита неровные, местами как бы изъеденные и нечеткие. Кардия зияет. Складки слизистой оболочки желудка резко утолщены, деформированы, покрыты слизью. Наблюдается выраженная зернистость, преимущественно за счет мелких изъязвлений, эрозий и комочков слизи. При этом воспалительный вал вокруг изъязвлений, как правило, отсутствует. Контуры желудка неровные и нечеткие (рис. 207). Одновременно наблюдаются изменения и в двенадцатиперстной кишке: отек циркулярных складок, зернистый рельеф гипотония и замедление прохождения контрастной массы [Лобанов Н. В., 1984].
Рис. 207. Рентгенограммы пищевода и желудка, выполненные через 2 сут после тяжелого химического ожога, а — пищевод гипотоничен, контуры его неровные и нечеткие, стенки ригидные. Складки слизистой оболочки не дифференцируются- б — желудок содержит большое количество слизи. Рельеф слизистой оболочки перестроен. По малой кривизне небольшая язвенная ниша.
В период исходов химической травмы задачей рентгенолога является точное определение локализации рубцовых изменений, их протяженность, сопутствующих деформаций и степени компенсации функции пораженного органа.
Видео: Отравления. Основы ветеринарной помощи. General approach to the poisoned patient
Поражение легких и средостения.
Характер легочных осложнений при химических ожогах пищеварительного тракта и особенности их рентгенологической диагностики в основном соответствуют характеру и особенностям диагностики легочных осложнений термической травмы, особенно сопровождающейся ожогами верхних дыхательных путей [Паламарчук В. П., 1971]. Отличительной особенностью является относительно частое развитие при тяжелой химической травме медиастинита [Ильченко Л. А., 1969]. При этом на снимках определяется смещение пищевода или трахеи и затемнение обычно задних отделов средостения. Иногда возможно образование пищеводно-бронхиальных свищей. Диагностика их при исследовании пищевода с помощью водорастворимых контрастных веществ затруднений, как правило, не вызывает.
