Компьютерная томография головного мозга - неотложная рентгенодиагностика
Видео: МРТ и КТ. МРТ диагностика или КТ диагностика. Советы врача.
Видео: Какая диагностика МРТ или КТ лучше?
Компьютерная томография — современный, чрезвычайно прогрессивный метод рентгенологического исследования, сочетающий в себе высокую информативность, простоту выполнения и возможность использования при обследовании тяжелобольных, в том числе получивших тяжелую черепно-мозговую травму [Васин Н. Я. и др., 1982- Корниенко В. Н. и др., 1982- Кишковский А. Н., Кузнецов С. В., 1983- Holland В. A. et al., 1984- Johnson D. W. et al., 1984- Upper М. H. et al., 1985, и др.].
Принципиальная новизна метода заключается в регистрации специальными полупроводниковыми детекторами энергии рентгеновского излучения, многократно проходящего через исследуемый объект из различных точек одной и той же плоскости, с последующей обработкой полученной информации с помощью ЭВМ и воспроизведением ее в виде изображения поперечного топографоанатомического среза исследуемой части тела.
Компьютерная томография позволяет получить сведения об анатомической картине и плотности исследованного объекта. Благодаря возможности иметь данные об абсорбции рентгеновского излучения различными тканями с помощью этого метода впервые осуществлена визуализация и получена объективная точная количественная характеристика изображения структур мозга, обладающих низкой естественной контрастностью [Верещагин Н. В., Вавилов С. В., 1983- Коновалов А. Н., Корниенко В. Н., 1985- Hounsfield N.. 1973- Wende В. et al., 1980].
Диагностика травматических очагов в полости черепа с помощью компьютерной томографии основывается прежде всего на определении их плотности. Известно, что плотность крови складывается из плотности ее форменных элементов (примерно 76 Н — условных единиц, или единиц Хаунсфилда), и плазмы (22 Н). Понятно, что при образовании свертка крови, когда в процессе ретракции удаляется плазма, он становится высокоплотным образованием, при этом повышение плотности связано с увеличением концентрации белковой фракции гемоглобина [New P., Aronow R., 1976- Norman Ih. et al., 1977- Wende B. et al., 1980], а не железа или кальция, как ранее ошибочно предполагали L. Dabis и G. J. Pressman (1974). Вклад железа гемоглобина в абсорбцию рентгеновского излучения составляет всего 7—8%. Очевидно, что при понижении концентрации гемоглобина в циркулирующей крови плотность очагов кровоизлияния уменьшается и приближается к плотности нормальной ткани мозга («изоплотные» очаги). Аналогичная картина наблюдается при «старении» хронических гематом, а также, хотя и редко, при острой экстрацеребральной гематоме в раннем периоде после травмы.
Более сложен и разнообразен механизм образования низкоплотных очагов, возникающих при травме мозга. Так, узкая зона пониженной плотности вокруг первичной травматической внутримозговой гематомы является следствием выхода плазмы из свертка крови. При локальном отеке мозговой ткани это, как правило, результат повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера и выхода жидкости в экстрацеллюлярное пространство (вазогенный отек).
Рис. 66. Компьютерная томограмма на уровне базальных ядер. В левой височно-теменно-затылочной области расположен высокой плотности патологический очаг двояковыпуклой формы (1), с ровными и четкими контурами — эпидуральная гематома. Срединные структуры смещены слева направо (2). Передний рог бокового желудочка сдавлен, а правого — расширен (3). Травматический масс-эффект. У переднего края гематомы между внутренней костной пластинкой черепа и мозгом определяется просветление (4), обусловленное скоплением цереброспинальной жидкости. Рис. 67. Компьютерная томограмма на уровне базальных ядер. Хроническая эпидуральная гематома правой лобной области. Видна уплотненная и оттесненная кнаружи твердая мозговая оболочка (1). Передний рог правого бокового желудочка незначительно сдавлен (2). 
Здесь и далее под плотностью подразумевается интенсивность поглощения веществом рентгеновского излучения.
В очагах размозжения мозгового вещества снижение коэффициента абсорбции рентгеновского излучения обусловлено как механическим разрушением ткани мозга, так и цитотоксическим (аноксическим или ишемическим) внутриклеточным отеком [Drayer U., Rosenbaum А., 1979]. При дегенеративнодистрофических изменениях аксонов нервных волокон у пострадавших с черепно-мозговой травмой, длительное время находящихся в бессознательном состоянии, снижение плотности белого вещества связано с распадом миелина в оболочках нервных клеток, а также повышением концентрации жидкости.
Каждое внутричерепное повреждение имеет достаточно четкую компьютерно-томографическую симптоматику.
Острые эпидуралъные гематомы представляют собой однородные высокоплотные (59,5±5,5 Н) очаги двояковыпуклой формы с ровными, четкими краями (рис. 66). Отношение длинника патологического очага к ширине в среднем составляет 5:1 [Кузьменко В. А., 1984]. Объем гематом может колебаться в широких пределах (от 5 до 100 мл). При значительном объеме очага может определяться полнокровие или отек мозга. Кроме того, в этих условиях выявляются патогномоничные симптомы данного типа гематом: смещение границы между белым и серым веществом мозга (в отсутствие отека) и оттеснение мозга от внутреннего листка твердой мозговой оболочки у краев гематомы, примыкающих к костям черепа.
При продолжающемся кровотечении в полость гематомы выявляется неоднородность очага, причем низкоплотные участки, определяемые в кровоизлиянии, соответствуют свежеизлившейся крови.
Иногда при больших или средних по объему гематомах, расположенных в области свода черепа, наблюдаются оттеснение мозга от внутреннего листка твердой мозговой оболочки и скопление в этом месте цереброспинальной жидкости [Кузнецов С. В., 1984].
Хронические эпидуралъные гематомы по плотности чаще бывают неоднородными. Медиана гистограммы смещается в сторону низких плотностей, соответствующих коэффициенту абсорбции лизированного сгустка крови. Кроме того, достоверным симптомом является довольно четко прослеживающаяся на изображении гематомы окружающая ее оболочка (рис. 67).
Острые субдуральные гематомы на компьютерных томограммах (КТ) имеют вид однородных высокоплотных (68,8±6,6 Н) очагов выпукловогнутой (полулунной) формы, с неровной внутренней поверхностью, повторяющей своими очертаниями рельеф мозга в области кровоизлияния. Отношение длины патологического очага к ширине составляет в среднем 10:1 [Кузьменко В. А., 1984]. Плотность и мультимодальность гистограммы (статистический показатель распределения плотности в данном очаге) небольших по объему субдуральных скоплений крови могут быть несколько меньше, что является следствием частичного объемного эффекта, возникающего в томографическом слое.
Важным дифференциально-диагностическим признаком острых субдуральных гематом, помимо характерной формы и внутреннего рельефа, является значительная площадь кровоизлияния (даже при небольшой его толщине), острые края гематомы, тенденция к распространению в борозды и щели, отсутствие симптомов смещения границы между белым и серым веществом, а также оттеснение мозга от внутреннего листка твердой мозговой оболочки. Очаги объемом более 50 мл сопровождаются развитием
выраженного отека пораженного полушария и смещением срединных структур (прозрачная перегородка, III желудочек, шишковидная железа) в сторону, противоположную гематоме (рис. 68). Кровоизлияния, имеющие меньший объем или возникающие в зоне противоудара, протекают без отека мозга.
Хронические субдуралъные гематомы могут быть представлены на КТ однородными изо- или низкоплотными (20—32 Н) очагами (рис. 69). В ряде случаев, при использовании методики усиления изображения, удается выявить тонкую капсулу, окружающую эти кровоизлияния (рис. 70). Диагностика их по нативным срезам базируется на наличии выраженного масс-эффекта (смещение срединных структур мозга и сдавление желудочков на стороне поражения).
Рис. 68. Компьютерная томограмма на уровне базальных ядер.
Рис. 69. Компьютерная томограмма на уровне тел боковых желудочков мозга. Хроническая субдуральная гематома правой лобно-височной области, имеющая низкую плотность.
Массивная субдуральная гематома левой лобно-височно-затылочной области (1), вызывающая резкое смещение срединных структур и желудочков мозга (2). Внутренний контур кровоизлияния повторяет рельеф мозга в этой зоне.
Для субдуральных гигром, как и для субдуральных гематом характерна полулунная форма. Однако плотность патологического очага равна плотности цереброспинальной жидкости (2—4 Н).
Если в полость гигромы попадает воздух (при люмбальной пункции или во время операции), то на компьютерных томограммах в зоне поражения выявляется пузырек газа с горизонтальным уровнем скопившейся под ним цереброспинальной жидкости (рис. 71).
Субарахноидальные кровоизлияния на компьютерных томограммах характеризуются повышением плотности цистерн мозга и появлением сгустков крови в субарахноидальных пространствах (рис. 72, 73). Если последний симптом наблюдается непостоянно (33,3%), то повышение плотности цистерн мозга является фактором, присущим всем пострадавшим с признаками субарахноидального кровоизлияния. По данным компьютерной томографии, возможно не только установить факт наличия кровоизлияния, но и определить его выраженность, что подтверждается данными кластерного (классификационного) анализа пострадавших с данным видом патологии [Кишковский А. Н., Кузнецов С. В., 1984]. С. В. Кузнецов (1984), используя кластерный анализ, различает три степени выраженности признаков субарахноидального кровоизлияния, которые совпадают с клинической (ликворологической) градацией его интенсивности: у больных с умеренно выраженным субарахноидальным кровоизлиянием плотность супраселлярных цистерн составила в среднем 8,4±0,4Н, у пострадавших с выраженными признаками — 10,6±0,4 Н, а при наличии сгустков крови в цистернах — 20,1±3,4 Н. Подобная градация интенсивности субарахноидального кровоизлияния может быть использована в клинической практике, особенно при обследовании пострадавших, которым противопоказано проведение люмбальной пункции.
Рис. 70. Компьютерные томограммы на уровне базальных ядер.
а — в левой лобно-височно-затылочной области зона пониженной плотности (29,1 Н), имеющая полулунную форму, — хроническая субдуральная гематома- б — после внутривенного введения контрастного вещества видны участки его накопления в капсуле хронической гематомы (звездочка).
Первичные травматические внутричерепные гематомы отображаются на КТ в виде высокоплотных, однородных (67,8±2,6 Н) очагов округлой или овальной формы с достаточно четкими и относительно ровными контурами. Располагаются они, как правило, в коре головного мозга. Характерным признаком является наличие вокруг высоко плотного очага узкой полоски пониженной плотности, обусловленной скоплением плазмы, отделившейся из свертка крови в процессе его ретракции. Существенный отек мозгового вещества и травматический масс-эффект даже при крупных изолированных первичных внутримозговых гематомах, как правило, отсутствуют (рис. 74).
Рис. 71. Фрагмент компьютерной томограммы с двукратным электронным увеличением изображения. Острая субдуральная гигрома в правой лобной области (плотность 4,5 Н), горизонтальный уровень цереброспинальной жидкости и воздуха (плотность последнего 987 Н).
Рис. 72. Компьютерная томограмма на уровне тел боковых желудочков. Повышение плотности в области борозд мозга связано с образованием свертков крови в субарахноидальных пространствах.
Рис. 74. Компьютерная томограмма на уровне тел боковых желудочков. Высокоплотный очаг неправильно-овальной формы с ровными и четкими контурами (1) — внутримозговая гематома. По периферии кровоизлияния узкая зона низкой плотности, соответствующая плазме, вышедшей из свертка крови при его ретракции. Минимальное смещение срединных структур. 
Рис. 73. Компьютерная томограмма на уровне спинки турецкого седла, Свертки крови в боковых цистернах моста мозга (1), очаги геморрагической контузии в левой лобной доле (2), кровь в межполушарной щели (3). Массивное размозжение и геморрагическое пропитывание мозжечка с повышением его средней плотности до 37,8 Н.
Точная диагностика внутримозговых гематом с помощью компьютерной томографии позволяет шире прибегать к щадящим методам хирургического лечения, в частности к активной аспирации через фрезевое отверстие [Васин Н. Я. и др., 1982- Кишковский А. Н. и др., 1984].
Контузионные очаги на основании компьютерной томографии подразделяют на два типа — локальный отек мозговой ткани и геморрагическую контузию [Коновалов А. Н. и др., 1983: Гаев О. В., 1983, и др.]. Локальный отек отображается на КТ в виде ограниченной и однородной зоны пониженной плотности (23,7±1,3 Н), которая обычно располагается в сером веществе, в области приложения травмирующей силы. Присущие локальному отеку изменения носят обратимый характер и через 3—4 сут разрешаются под влиянием дезинтоксикационной терапии.
Экспериментальные данные, полученные О. В. Гаевым и др. (1983), а также результаты наших наблюдений позволяют считать сосудистые расстройства одним из основных патологических процессов, вызывающих появление участков локального отека у пострадавших. Выделение его как одного из типов контузионных очагов представляется нам в значительной мере условным.
Плотность участков геморрагической контузии зависит от выраженности геморрагического компонента в области разрушения мозгового вещества и в среднем составляет 38,1 ± 6,4 Н. Характерными признаками таких очагов являются нечеткость и размытость контуров очага повреждения, неоднородность его и бимодальность (наличие двух пиков плотностей) гистограммы в связи с наличием в этой зоне участков разной плотности — отека и кровоизлияний (рис. 75). От первичных кровоизлияний их отличают значительная неровность и нечеткость контуров, выраженный перифокальный отек с развитием в ряде случаев травматического масс-эффекта, а также высокая неоднородность и бимодальность гистограммы патологического очага (рис. 76). Наличие перифокального отека является также важным для дифференциальной диагностики поверхностного размозжения, вещества мозга и его геморрагического пропитывания с присутствием крови в субарахноидальном пространстве (в последнем случае перифокальный отек никогда не наблюдается).
Увеличение объема головного мозга довольно часто сопровождает такие тяжелые повреждения его вещества и оболочек, как субдуральные гематомы и контузионные очаги. При этом на КТ отмечаются уменьшение объема ликворных пространств и исчезновение нормального рисунка борозд и извилин мозга. Если увеличение объема мозгового вещества обусловлено полнокровием мозга, то плотность его остается неизмененной либо несколько повышается (30—34 Н). Если причиной этого феномена является отек, то плотность мозга снижается до 22— 24 Н.
Рис. 76. Компьютерная томограмма на уровне супраселлярных цистерн. Вторичная травматическая внугримозговая гематома в базальном отделе левой лобной доли (звездочка).
Рис. 75. Фрагмент компьютерной томограммы с трехкратным электронным увеличением. Зона геморрагической контузии вещества левой лобной доли: участки отека мозга (1) чередуются с мелкими кровоизлияниями (2).
При сотрясении головного мозга можно наблюдать три типа компьютерно-томографической картины: увеличение объема мозгового вещества, гидроцефалию и отсутствие каких-либо изменений. У пострадавших первой группы на КТ отмечается значительное уменьшение объема ликворных пространств цистерн и желудочков мозга (рис. 77). Подобный феномен сопровождается уменьшением мозговых индексов, отражающих отношение объема ликворных пространств к объему всего мозга [Кузнецов С. В., Черневич В. М., 1985]. Денситометрические показатели позволяют достаточно точно судить о природе увеличения объема мозгового вещества (у больных этой группы плотность мозга либо нормальная, либо несколько повышена, что свидетельствует о полнокровии мозга). Клиническая картина заболевания у таких пострадавших характеризуется наличием легких функциональных неврологических нарушений.
Видео: Подготовка ребенка к компьютерной томографии. Советы родителям - Союз педиатров России.
При втором типе компьютерно-томографической картины наблюдается значительное увеличение объема ликворных пространств (рис. 78), что отражается и в увеличении мозговых индексов. Денситометрические же показатели не отличаются от нормы. Как и при полнокровии мозга, при гидроцефалии наблюдается сглаженность борозд па поверхности мозга за счет сдавления субарахноидальных пространств. Клинические симптомы сотрясения головного мозга у пострадавших данной группы выражены более отчетливо. Одновременно у них наблюдаются повышение давления цереброспинальной жидкости и резидуальная неврологическая симптоматика.
Рис. 77. Компьютерная томограмма на уровне базальных ядер. Площадь желудочков мозга уменьшена. Индекс мозга 0,32, бифронтальный индекс 0,285, бикаудальный индекс 0,120.
Рис. 78. Компьютерная томограмма на уровне тел боковых желудочков мозга, которые значительно увеличены в объеме (внутренняя водянка). Индекс мозга увеличен до 0,181. Индекс тел боковых желудочков составляет 0,289. Давление цереброспинальной жидкости повышено до 270 мм вод.ст.
У пострадавших с компьютерно-томографической картиной третьего типа патологические изменения на КТ не наблюдаются: картина мозга, его индексы и денситометрические данные находятся в пределах нормальных возрастных показателей или соответствуют той или иной степени атрофии головного мозга.
Приведенные данные убедительно показывают, что компьютерная томография является высокоэффективным методом диагностики и дифференциальной диагностики внутричерепных повреждений. Внедрение этого метода в повседневную клиническую практику (по мере соответствующего технического оснащения лечебных учреждений) несомненно повысит эффективность рентгенологической диагностики эпи- и субдуральных, внутримозговых гематом и контузионных очагов. Применение компьютерной томографии позволяет не только установить наличие указанных повреждений мозга, но и в каждом конкретном случае определить их особенности, точную локализацию и размеры, а также выбрать оптимальный метод лечения и проследить за динамикой патологических изменений в процессе консервативного или хирургического лечения.
