Рентгенодиагностика осложнений огнестрельных ранений живота - неотложная рентгенодиагностика
Рентгенологическое исследование пострадавших с травмой живота позволяет получить ценные данные для своевременной диагностики ряда осложнений, нередко возникающих в послеоперационном периоде или на почве травмы (ранения). К ним, в частности, относятся абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства, разлитой перитонит, спаечная кишечная непроходимость, кишечные свищи, пневмония и др.
Абсцессы брюшной полости чаще всего образуются в период между 5-м и 15-м днем после травмы. Они могут локализоваться в печеночной или поджелудочной сумках верхнего отдела брюшной полости (поддиафрагмальные абсцессы), боковых каналах (фланговые), между петлями кишечника (межпетельные) и других отделах. При повреждении печени возможно развитие не только поддиафрагмального, но и внутрипеченочного и подпеченочного абсцессов.
Рентгенологическое распознавание абсцессов имеет большое практическое значение. Оно базируется при газовых абсцессах на выявлении прямых признаков - ограниченных полостей, содержащих газ и жидкость с горизонтальным уровнем, а также косвенных_— смещении и деформации соседних с абсцессом органов. При локализации гнойника под диафрагмой, помимо полости, содержащей газ и жидкость, часто выявляются реактивные изменения в диафрагме, легких и плевре (высокое стояние, деформация и ограничение подвижности диафрагмы на стороне поражения, жидкость в плевральной полости, очаги дольковой пневмонии в базальных отделах легких, дисковидные ателектазы).
Обзорную рентгеноскопию и рентгенографию грудной клетки и брюшной полости проводят в вертикальном положении раненого, а при тяжелом состоянии — в полувертикальном положении, сидя или латеропозиции на левом или правом боку. Уже при таком обзорном исследовании могут быть обнаружены как прямые, так и косвенные признаки абсцесса.
Если в процессе обзорного рентгенологического исследования возникает необходимость в дифференциальной диагностике абсцессов брюшной полости со скоплениями газа и жидкости в полых органах (желудок, кишечник), то обычно прибегают к дополнительным методическим приемам — исследованию брюшной полости в различных проекциях, искусственному контрастированию желудка и кишечника и др. При срединных и левосторонних поддиафрагмальных абсцессах стремятся достигнуть одновременного контрастирования желудка и толстой кишки. Контрастное рентгенологическое исследование помогает уточнить диагноз абсцесса и его локализацию.
Рентгеноскопическое распознавание безгазовых абсцессов, как правило, сопряжено с большими трудностями, особенно при небольших размерах абсцесса. Оно базируется на выявлении на снимках интенсивного затемнения соответствующих участков брюшной полости, а также смещений и деформаций смежных органов. Иногда прибегают к пункции области предполагаемой локализации абсцесса с последующим введением в его область (после отсасывания содержимого) газа или водорастворимого контрастного вещества (абсцессография).
Для распознавания внутриорганных абсцессов (например, в печени) в последние годы стали использовать ангиографию и компьютерную томографию.
При подозрении на абсцесс исследование надо проводить особенно тщательно, нередко многократно с короткими интервалами (иногда — дважды в сутки). Выраженность рентгенологических признаков зависит от расположения абсцесса и его размеров. Во всех случаях осложненного послеоперационного течения, когда причина его неясна, показано рентгенологическое исследование (обычно на 3—4-й день после операции).
При обследовании таких больных иногда удается установить несостоятельность швов культи желудка или кишечника, являющуюся непосредственной причиной абсцесса.
Распознавание абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства, особенно располагающихся внутри органов, существенно облегчается при компьютерной томографии: удается достаточно быстро определить локализацию абсцесса (а при множественном поражении — их количество), точно установить размер гнойника и характер его содержимого, выявить свободную жидкость в брюшной полости, а также оценить состояние окружающих абсцесс тканей и соседних органов.
При локализации нагноительного процесса в забрюшинном пространстве границы нормальных анатомических структур становятся на компьютерных томограммах нечеткими, слабо различимыми. Сами же абсцессы имеют вид дополнительных участков уплотнения, отчетливо дифференцирующихся на фоне жировой клетчатки. При увеличении забрюшинных лимфатических узлов изображение аорты и нижней полой вены может стать неразличимым.
Весьма эффективна компьютерная томография и при диагностике мелких и множественных гнойников в брюшной полости и забрюшинном пространстве, распознать которые с помощью традиционных рентгенологических методик невозможно.
В ряде случаев удается под контролем КТ ограничиться пункционным удалением содержимого гнойника и последующим введением в его полость лекарственных препаратов.
Абсцессы дифференцируют от наличия в брюшной полости свободного газа и жидкости (после лапаротомии), интерпозиции толстой кишки между печенью и диафрагмой, осумкованного пиопневмоторакса, абсцесса нижних отделов легких и острого диафрагматита. Лишь полипозиционное рентгенологическое исследование с использованием соответствующих контрастных веществ, а также динамическое наблюдение с учетом клинических и лабораторных данных позволяет в большинстве случаев преодолеть эти диагностические трудности.
Разлитой перитонит.
Перитонит — опасное осложнение абдоминальной травмы — чаще всего развивается при повреждении полых органов брюшной полости, внутрибрюшинных разрывах или ранениях мочевого пузыря, а также вследствие инфицирования брюшной полости во время хирургических вмешательств либо в послеоперационном периоде при несостоятельности швов.
Клиническая диагностика перитонита в типичных случаях затруднений не вызывает. Больные обычно жалуются на боли, выраженность которых зависит от характера и локализации повреждений органов брюшной полости. В 1-е сутки (реактивная стадия) они особенно интенсивны, усиливаются при кашле и малейшем движении. Нередко наблюдаются тошнота, рвота, повышение температуры тела. Положение пострадавших вынужденное — на спине или на боку с приведенными к животу ногами. Отмечается ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании, при пальпации живота — защитное напряжение мышц, положительные симптомы раздражения брюшины, при исследовании крови — лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ. Для токсической фазы перитонита характерны те же симптомы, однако местные проявления заболевания несколько сглаживаются, а признаки общей интоксикации, наоборот, усиливаются. Перистальтические шумы кишечника исчезают. Живот вздут. Наблюдается задержка стула и газов. Явления интоксикации еще резче выражены в терминальной стадии перитонита.
Рентгенологическая диагностика разлитого перитонита основывается главным образом на оценке результатов обзорной рентгенографии (электрорентгенографии) живота и органов грудной клетки. Снимки делают в положении больного на спине с применением отвесного пучка рентгеновского излучения. При этом стремятся получить отчетливое изображение не только верхних, но и нижних отделов живота. Кроме того, если позволяет состояние больного, делают снимок в латеропозиции горизонтальным пучком рентгеновского излучения.
Ведущими рентгенологическими признаками разлитого перитонита являются: наличие свободной жидкости в брюшной полости и симптомы функциональной непроходимости кишечника. На снимках определяются неравномерное вздутие всех отделов желудочно-кишечного тракта, наличие тонкокишечных «арок» с закругленными концами (в начальной стадии заболевания в случае отсутствия в просвете кишок жидкости) либо с нечеткими горизонтальными уровнями жидкости, расширение и потеря четкости изображения складок слизистой оболочки, а также утолщение и «размытость» изображения внутренней стенки многих или отдельных кишечных петель (преимущественно тонкой кишки), скопление свободной жидкости в различных участках брюшной полости, в основном в латеральных каналах живота, а также между раздутыми кишечными петлями. Определенное значение в диагностике перитонита имеет также выявление патологических изменений в базальных отделах легких (дисковидные ателектазы, выпот в плевральной полости и др.).
Особенно важно своевременно выявить признаки послеоперационного перитонита. Летальность при разлитом послеоперационном перитоните у повторно оперированных больных достигает 39—60%, а среди неоперированных — 98% [Симонян К. С., 1971- Шалимов А. А. и др., 1981- Eckert S., 1978, и др.]. Одной из причин неблагоприятных исходов является запоздалая диагностика этого осложнения, обусловленная тяжелым общим состоянием больных, отсутствием четких ранних клинических симптомов заболевания, а также сложность дифференциальной диагностики послеоперационного пареза кишечника, перитонита и ранней спаечной тонкокишечной непроходимости.
Специально проведенное целенаправленное исследование [Береснева Э. А., 1984] показало, что для своевременной диагностики перитонита обзорное рентгенологическое исследование живота и органов грудной полости необходимо выполнять в ранние сроки после операции, начиная со 2-х суток (при повышенном риске осложнения независимо от течения послеоперационного периода). Более чем в половине случаев ранними симптомами, косвенно указывающими на развитие воспалительного процесса в брюшной полости, оказались реактивные изменения в органах грудной полости: ограничение подвижности и высокое стояние диафрагмы, признаки диафрагматита, дисковидные ателектазы, выпот в плевральной полости и др. Одновременно или несколько позже на снимках живота выявляются вздутие отдельных петель тонкой кишки, преимущественно в зоне имевшего место повреждения и оперативного вмешательства, скопление в их просвете жидкости с образованием единичных уровней, утолщение складок слизистой оболочки. Эти изменения могут быть обнаружены уже через 3—4 дня после операции. В дальнейшем при прогрессировании патологического процесса (через 5—9 дней) развивается описанная выше типичная рентгенологическая картина разлитого перитонита.
Наружные свищи желудочно-кишечного тракта.
Свищи образуются вследствие деструктивного процесса в брюшной полости, развивающегося в ряде случаев спустя 12—20 дней после ранения живота. Для определения локализации и характера этих осложнений обычно производят фистулографию, позволяющую установить связь свищевого хода с просветом кишки, определить отдел кишечника, где расположен свищ, и выявить связанные с ним затеки.
