Ограниченный перитонит - неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости
Широкое применение антибиотиков в настоящее время привело к тому, что более часто стал встречаться ограниченный перитонит. При этом воспалительный процесс и выпот ограничиваются пределами одного какого-либо отдела брюшной полости. Локализация процесса, как указывает М. Ф. Выржиковская (1969), зависит от расположения органа, являющегося причиной развития перитонита и его топографо-анатомических особенностей. Абсцессы могут образовываться как следствие разлитого перитонита (остаточный гнойник), так и при первично ограниченном процессе. При разлитом перитоните абсцессы обычно развиваются в области малого таза, в поддиафрагмальных пространствах, околопочечной области и т. д.
При ограниченном перитоните абсцесс может развиваться сразу локализованно, на почве повреждения или заболевания органа (Б. Л. Осповат, М. М. Жислина, 1956- Aetemeier е. а., 1973).
Своевременная и правильная диагностика абсцессов брюшной полости до настоящего времени остается важной и серьезной проблемой практической хирургии. М. Ф. Выржиковская подчеркивает, что наиболее частой причиной развития ограниченного перитонита и абсцессов брюшной полости являются операция на желудке и двенадцатиперстной кишке или же перфорация (36,6%)- острый аппендицит или состояние после аппендэктомии (33,3%)- заболевания желчных путей или состояние после операций на них (12%)- заболевания поджелудочной железы, а также заболевания кишечника (4,6%). По мнению Altemeier с соавт. (1973), абсцессы чаще всего развиваются при остром аппендиците (в 19% случаев), остром панкреатите (12%) и при заболеваниях желчных путей (8%).
Самой частой локализацией абсцессов является поддиафрагмальное пространство, правая подвздошная область, реже они могут располагаться под печенью в малом тазу и между кишечными петлями. По данным А. С. Пипко (1958) и А. А. Неверко (1967), при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке абсцессы отмечаются в 2,7—3,2% случаев, причем основными причинами их развития являются пенетрация язвы в поджелудочную железу, наличие обширных сращений и несостоятельность швов «ульти желудка и двенадцатиперстной кишки.
А. С. Пипко представил схему возможной локализации абсцессов после операции на желудке: правосторонний, левосторонний или срединный поддиафрагмальный абсцесс- абсцессы печени- малого сальника, культи двенадцатиперстной кишки, культи желудка и анастомоза- подпеченочный, межпетлевые абсцессы и тазовые абсцессы.
М. Ф. Выржиковская подчеркивает, что, несмотря на значительное распространение выпота при остром аппендиците в ряде случаев процесс нужно все-таки считать ограниченным, так как выпот располагается только кнаружи от толстой кишки, центральные же отделы брюшной полости в процесс при этом не вовлечены. В отдельных участках выпот может осумковаться, образуя гнойные полости. На возможность образования подпеченочных и поддиафрагмальных абсцессов при остром аппендиците указывают В. Ф. Войно-Ясенецский (1956), А. Ф. Петров и М. Я. Пекерман (1970), Heitz с соавт. (1969), Altemeier с соавт. (1973) и др.
При остром холецистите и после операций на желчных путях ограниченные перитониты и абсцессы локализуются в основном в правом поддиафрагмальном и подпеченочном пространствах, но иногда они развиваются в срединном и левом поддиафрагмальных пространствах.
При травме селезенки и после спленэктомии образующиеся абсцессы преимущественно располагаются в левом поддиафрагмальном пространстве.
При травме печени возможно развитие как внутрипеченочного, так и правостороннего поддиафрагмального и подпеченочного абсцессов.
Клинические проявления абсцессов брюшной полости зависят от распространенности процесса, вирулентности инфекции и реактивности организма.
Характерными признаками тяжелой интоксикации являются гектическая температура, озноб, резкая слабость, частый слабый пульс и т. д. Местные симптомы зависят от локализации процесса. Над местоположением абсцесса появляются боли, напряжение мышц, уплотнение тканей. Несмотря на довольно характерные симптомы, клиническая диагностика абсцессов брюшной полости нередко представляет значительные трудности.
Рентгенологическое исследование имеет большое значение в выявлении абсцессов. Обзорную рентгеноскопию и рентгенографию грудной клетки и брюшной полости желательно проводить в вертикальном положении больного, а при тяжелом состоянии больного — в полувертикальном положении или в крайнем случае — в латеропозиции. Как показали наши исследования (совместно с А. Ф. Хасилевой), получить дополнительную важную информацию можно с помощью рентгенограммы брюшной полости в прямой проекции. На этой, обычно более структурной, рентгенограмме удается выявлять мелкие скопления газа, особенно при локализации их в забрюшинном пространстве. Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта применяют для определения локализации абсцессов, а в ряде случаев — в целях дифференциальной диагностики. При срединных и левосторонних поддиафрагмальных абсцессах желательно одновременное контрастирование желудка и толстой кишки.
А. С. Пипко не рекомендует на ранних стадиях развития гнойника использовать методику раздувания толстой кишки воздухом из-за опасности разрыва рыхлых спаек, ограничивающих гнойник. Автор считает более целесообразным контрастировать толстую кишку бариевой взвесью. Рентгенологическое исследование должно проводиться во всех случаях осложненного послеоперационного течения, когда причина его неясна (с 3—4-го дня после операции).
Для диагностики безгазовых абсцессов Б. Л. Осповат и М. М. Жислина (1956), М. Ф. Выржиковская (1958), И. Т. Цыганенко (1969), Heitz с соавт. (1969) и другие авторы предлагают производить пункцию области предполагаемой локализации процесса с последующим введением в полость абсцесса воздуха или контрастного препарата (йодолипола) — абсцессография.
В последние годы появились работы, указывающие на эффективность использования в диагностических целях ангиографических методов исследования (Lim е. а., 1972- Nahum, Levesque, 1973- Altemeier е. а., 1973- Deutsch е. а., 1974, и др.). Эти методы чаще применяют для выявления внутриорганных абсцессов (например, в печени) и в целях дифференциации внутри- и внеорганных полостей.
При рентгенологическом исследовании различают газовые и безгазовые абсцессы- диагностика последних наиболее трудна, особенно при небольших их размерах. При подозрении на наличие абсцесса исследование должно быть особенно тщательным. Однократные отрицательные рентгенологические данные не исключают наличия абсцесса. В таких случаях необходимо динамическое наблюдение с короткими интервалами (1—2 дня, а при необходимости — и дважды в один день).
Прямые рентгенологические признаки — газ и горизонтальный уровень жидкости в ограниченной полости — обнаруживаются при газовом абсцессе. К косвенным рентгенологическим признакам относятся смещение и и деформация смежных с абсцессом органов, реактивные изменения в диафрагме, легких и плевре. Как прямые, так и косвенные признаки могут быть обнаружены уже при обзорном исследовании. Контрастное исследование помогает уточнить диагноз абсцесса и точнее определяет его локализацию. Выраженность рентгенологических симптомов зависит от расположения абсцесса и от его величины.
