Закрытые повреждения поджелудочной железы - неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости
Закрытые повреждения поджелудочной железы встречаются в 2—3% случаев среди всех закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства (В. В. Виноградов, 1954- Н. В. Быстров, 1961- А. М. Глузман, 1961, и др.). Относительно редкое повреждение поджелудочной железы обусловлено ее небольшими размерами и глубоким залеганием.
Повреждения поджелудочной железы обычно возникают при прямом ударе в эпигастральную область, наиболее часто при этом повреждается тело железы. Травма железы нередко сочетается с повреждением забрюшинной части двенадцатиперстной кишки, повреждением печени, селезенки, желудка, с переломом ребер, костей таза, позвоночника и т. д. Изолированные повреждения поджелудочной железы встречаются крайне редко.
В. В. Виноградов (1954), Е. М. Боровый с соавт. (1972) различают ушибы железы, сопровождающиеся отеком и мелкими кровоизлияниями в паренхиму железы- разрыв железы, сопровождающийся кровоизлиянием в паренхиму или внутренним кровотечением (в брюшную полость или забрюшинное пространство), и размозжение железы.
Клинические симптомы зависят от характера и протяженности повреждения органа. В момент травмы при разрыве железы возникают острые жгучие боли в подложечной области, явления шока, признаки внутреннего кровотечения. При подкапсульном повреждении с образованием гематомы клиническая картина менее выражена (Ф. С. Сиколенко, 1956). Для всех видов повреждения поджелудочной железы наиболее характерным клиническим симптомом является быстрое развитие после травмы острого панкреатита (отек железы, геморрагический некроз или гнойный панкреатит). Нередко присоединяются и симптомы перитонита. А. Н. Мачабели (1958), И. М. Попов (1958), С. И. Минков (1963) и др. считают повышение уровня амилазы в крови и моче в первые часы после травмы патогномоничным признаком повреждения поджелудочной железы. Накопление жидкости в полости малого сальника, по мнению McCort, указывает на расплавление поджелудочной железы. Наиболее тяжело протекают повреждения головки и перешейка поджелудочной железы. Летальность при размозжении железы, по данным В. В. Виноградова (1954), составляет 60%, а при поперечных разрывах, надрывах и ушибах железы —30%.
Клиническая диагностика закрытых повреждений поджелудочной железы крайне затруднена, особенно при тяжелой сочетанной травме. Диагноз разрыва поджелудочной железы до операции ставится в единичных случаях, и даже во гремя операции разрыв железы не всегда распознается. Рентгенологические симптомы при повреждении поджелудочной железы и даже при ее расплавлении крайне скудны. На обзорных рентгенограммах брюшной полости наиболее часто выявляются признаки забрюшинной гематомы, более выраженные с одной стороны: затемнение поясничной области с исчезновением контуров одной или обеих почек, отсутствие контуров большой поясничной мышцы, рефлекторное вздутие желудка, петель тонкой и толстой кишок. При внутрибрюшном кровотечении появляются соответствующие рентгенологические признаки (расширение и затемнение латеральных каналов, полигональные тени между вздутыми кишечными петлями и желудком и т. д.).
Мы наблюдали больного с закрытой травмой головки поджелудочной железы, осложнившейся развитием флегмоны забрюшинной клетчатки справа (рис. 9). На рентгенограмме брюшной полости, произведенной через 2 нед после травмы, справа на уровне XII ребра несколько выше вздутой поперечной ободочной кишки определяется скопление мелких газовых пузырьков — рентгенологический признак гнойного процесса в клетчатке.
При обзорном рентгенологическом исследовании распознать повреждение поджелудочной железы практически невозможно. Выявленные рентгенологические признаки внебрюшинного кровотечения позволяют высказаться лишь о возможном повреждении забрюшинно расположенного органа.
Рис. 9. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Справа на уровне XII ребра скопление мелких газовых пузырьков.
При относительно удовлетворительном состоянии больных, при нерезко выраженных явлениях шока возможно проведение исследования желудка и двенадцатиперстной кишки с жидкой бариевой взвесью или водорастворимым контрастным веществом. Это позволяет выявить косвенные признаки, характерные для острого панкреатита, и возможные сопутствующие повреждения двенадцатиперстной кишки: развертывание петли двенадцатиперстной кишки, смещение желудка кверху и кпереди, отечность складок слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, явления дискинезии двенадцатиперстной кишки, неровность, неравномерная зазубренность или сглаженность внутреннего контура петли, симптом «перевернутой тройки» и др. Выявление симптомов повреждения двенадцатиперстной кишки (затекание контрастного вещества за ее контуры, интрамуральная гематома и пр.) и отсутствие признаков панкреатита в какой-то степени позволяют исключить повреждение поджелудочной железы.
Выявление рентгенологических признаков забрюшинной гематомы и острого панкреатита, появившихся относительно быстро после травмы, при наличии соответствующих клинических и лабораторных данных дает основание заподозрить травму поджелудочной железы. Диагностика разрыва поджелудочной железы трудна и при ангиографическом исследовании (аортография, селективная целиакография). При повреждении паренхимы железы (особенно в области головки), как и при интрамуральной гематоме вертикального колена двенадцатиперстной кишки, обнаруживается значительное смещение желудочно-двенадцатиперстной артерии.
Freeark с соавт. сообщают, что при развившемся после травмы остром панкреатите возможна деформация селезеночной артерии. Lim с соавт. указывают, что повреждение поджелудочной железы может быть заподозрено на основании изменения обычного сосудистого рисунка паренхимы железы (деформация, смещение, «обрыв» артерий, наличие бессосудистых зон в артериальной фазе, дефекты контрастирования в паренхиматозной фазе и т. д.).
