Закрытые повреждения мочевого пузыря - неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости
Разрывы мочевого пузыря относятся к тяжелому виду травмы и требуют срочного оперативного лечения. Летальность при разрывах мочевого пузыря до сих пор остается высокой—30,8% (В. П. Дьяконов, 1970).
По данным Института скорой помощи имени Н. В. Склифосовского, разрывы мочевого пузыря отмечаются в 8,7% случаев повреждений других органов живота.
Подкожные разрывы мочевого пузыря возникают при ударе в живот, падении с высоты, сдавлении тела и т. д. Наиболее часто повреждение мочевого пузыря встречается при переломе костей таза — в 4,4—5,8% случаев (Т. И. Макевнина, 1951). В связи с тем что мочевой пузырь покрыт брюшиной не на всем протяжении, Н. А. Вазин (1941), Л. Г. Школьников с соавт. (1966), В. Л. Ямпольский (1972) и другие авторы различают внутрибрюшинный, внебрюшинный и смешанный разрывы.
Разрывы мочевого пузыря могут быть изолированными или сочетанными. Внутрибрюшинные разрывы чаще бывают изолированными, возникают при внезапном действии травмирующей силы на переполненный мочевой пузырь и происходят при этом в анатомически наиболее слабом месте — области верхушки и задневерхней стенки пузыря. Разрывы, как правило, одиночные, больших размеров, в среднем достигают 5—10 см. При тяжелой травме внутрибрюшинный разрыв может сочетаться с переломом костей таза или других костей и разрывом других органов. Обязательным условием возникновения внутрибрюшинного разрыва является переполнение мочевого пузыря в момент травмы.
Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря возникают при переломах переднего полукольца таза — лобковых и седалищных костей и разрыве симфиза. Изолированные внебрюшинные разрывы встречаются чрезвычайно редко, относятся к казуистике. При внебрюшинных разрывах обычно повреждаются передняя и боковые стенки пузыря вблизи его шейки. Повреждение стенки наблюдается при разрыве лоннопузырных связок вследствие расхождения симфиза или смещения отломков сломанных костей таза или вследствие ранения стенки мочевого пузыря смещенным кнутри отломком тазовой кости. Внебрюшинные разрывы, как правило, множественные и небольших размеров (1—3 см).
Клинические симптомы при закрытом повреждении мочевого пузыря: боли в нижней половине живота, появившиеся после травмы- невозможность самостоятельного мочеиспускания и гематурия.
При внутрибрюшинных разрывах моча постоянно поступает из мочевого пузыря в брюшную полость, что ведет к быстрому развитию перитонита. В клинической картине преобладают боли и напряжение мышц брюшной стенки, рвота. Полученная при катетеризации моча содержит немного крови. Возможно получение и больших количеств мочи, до 1 л и больше, за счет жидкости из брюшной полости (мочи, экссудата и крови).
При внебрюшинных разрывах моча поступает в околопузырную клетчатку, что в последующем ведет к развитию ее некроза. При этом основным клиническим симптомом являются болезненные безрезультатные позывы к мочеиспусканию. При катетеризации удается получить небольшое количество мочи с большим количеством крови или чистую кровь.
Состояние пострадавших при разрыве мочевого пузыря в основном зависит от сопутствующих повреждений. При изолированных разрывах мочевого пузыря общее состояние больных остается, как правило, удовлетворительным. Наши многолетние наблюдения показали, что основная масса пострадавших с разрывом мочевого пузыря поступает после автомобильных и железнодорожных аварий с тяжелыми сопутствующими повреждениями, в состоянии шока или без сознания.
Сопутствующие повреждения затушевывают клинические симптомы разрыва мочевого пузыря. Значительную помощь в диагностике закрытых повреждений мочевого пузыря оказывает рентгенологический метод.
Из рентгенологических методов диагностики разрывов мочевого пузыря (внутривенная урография, пневмоцистография и контрастная ретроградная цистография) наибольшее применение получил метод ретроградной цистографии, о чем свидетельствует и многолетний опыт Института скорой помощи имени Н. В. Склифосовского (с 1949 г. произведено более 400 цистографий). Доказаны абсолютная безопасность и эффективность метода. Этот метод позволяет не только установить диагноз разрыва мочевого пузыря, но и определить его локализацию и отношение к брюшному покрову.
Внутривенная урографии, также простой и безопасный метод, у многих больных в состоянии шока является не эффективной. Кроме того, контрастность выделяемых почкой препаратов очень мала, что значительно затрудняет диагностику разрыва мочевого пузыря, Экскреторная (лучше инфузионная) урографии может быть с успехом использована при одновременном повреждении уретры, когда введение катетера в мочевой пузырь противопоказано.
Пневмоцистография не получила широкого распространения ввиду опасности воздушной эмболии и трудности интерпретации цистограмм.
Показания к цистографии: многооскольчатый перелом переднего полукольца таза со смещением отломков или разрыв симфиза- гематурия и невозможность самостоятельного мочеиспускания.
После заполнения мочевого пузыря раствором (контрастного вещества рентгенограммы производят в определенной последовательности: рентгенограмма (прямая проекция) области мочевого пузыря и брюшной полости- рентгенограмма области мочевого пузыря в косой проекции. При удовлетворительном состоянии больного и отсутствии переломов костей таза больного поворачивают на бок на 30—45 °. При обследовании в реанимационном отделении больной лежит на спине, а рентгеновскую трубку устанавливают под углом 30—45 °. Последним этапом производится рентгенограмма области малого таза и брюшной полости (прямая проекция) после выведения контрастного вещества из мочевого пузыря.
Проведение всех этапов рентгенографии абсолютно необходимо, так как это позволяет выявить разрывы мочевого пузыря даже небольших размеров, установить точную его локализацию и характер. Тщательный анализ полученных цистограмм дает возможность выявить рентгенологические симптомы, характерные для разрыва мочевого пузыря и околопузырной гематомы. При интерпретации цистограмм необходимо обращать внимание на положение мочевого пузыря, его форму, размеры, контуры, наличие контрастного вещества за пределами мочевого пузыря (в околопузырной клетчатке или брюшной полости).
Прямым рентгенологическим признаком разрыва мочевого пузыря является затекание контрастного вещества за его контуры. Косвенными признаками являются смещение и деформация пузыря.
При внебрюшинных разрывах контрастное вещество» введенное в мочевой пузырь, выявляется в околопузырной клетчатке в виде бесформенной облаковидной тени. Основная масса излившегося контрастного вещества обнаруживается на стороне повреждения. При повреждениях этого вида (рис. 14) определяются смещение мочевого пузыря в сторону, противоположную разрыву, и несколько кверху, выраженная деформация пузыря за счет давления образовавшейся паравезикальной гематомы. Наиболее выраженная деформация пузыря отмечается при разрыве передней или переднебоковой его стенки, вблизи шейки. Мочевой пузырь при этом резко сужен, удлинен- длинник его в 3—4 раза превышает поперечник, верхний полюс пузыря может достигать тела V поясничного позвонка. При распространенных разрывах почти все вводимое контрастное вещество определяется за пределами пузыря. На рентгенограммах тень пузыря не дифференцируется, контрастное вещество в виде интенсивной тени неправильной формы с нечеткими контурами определяется в полости малого таза. Верхняя граница контрастной тени имеет, как правило, выпуклую форму, достигая уровня нижнего края тела IV поясничного позвонка. Опорожнить мочевой пузырь практически не удается и после опорожнения контрастная тень выглядит почти не изменившейся по форме и интенсивности.
При внутрибрюшинных разрывах пузырь, как правило, небольших размеров, так как контрастное вещество беспрепятственно проникает в свободную брюшную полость. Смещение пузыря при этом обычно не определяется, деформация его выражается в некотором уплощении и нечеткости верхнего полюса. 
Рис. 14. Ретроградная цистограмма. Мочевой пузырь деформирован, удлинен. В околопузырной клетчатке за пределами мочевого пузыря определяется контрастное вещество в виде облаковидной тени.
В брюшной полости контрастное вещество распространяется по латеральным каналам или определяется в позадипузырном пространстве или между кишечными петлями. При распространении контрастного вещества по латеральному каналу оно имеет вид широкой четкой полосы (кнаружи от контура толстой кишки), суживающейся кверху (рис. 15). Наружный контур полосы имеет вид выпуклой четкой линии, внутренний контур имеет характерные фестончатые вдавления за счет давления вздутых кишечных петель. При скоплении препарата в позадипузырном пространстве над верхушкой мочевого пузыря (рис. 16) определяется дополнительная тень. 
Рис. 15. Ретроградная цистограмма. Контрастное вещество определяется за пределами пузыря в брюшной полости (над мочевым пузырем и в области латеральных каналов справа и слева). Верхушка мочевого пузыря уплощена.
В отличие от внебрюшинного разрыва при внутрибрюшинном разрыве пузыря верхний контур контрастной тени (при затекании в латеральные каналы) имеет вогнутую линию.
При смешанных разрывах введенная в пузырь контрастная жидкость распространяется за пределы пузыря как в брюшной полости, так и в околопузырной клетчатке (рис. 17).
При смешанных разрывах больших размеров мочевой пузырь на рентгенограммах обычно не дифференцируется, так как почти вся введенная в него контрастная жидкость определяется за его пределами. Поскольку свободная брюшная полость оказывает меньшее сопротивление истечению жидкости, чем околопузырная клетчатка, основная масса контрастной жидкости вытекает в брюшную полость и лишь небольшое ее количество определяется в околопузырной клетчатке. На рентгенограммах, произведенных после опорожнения мочевого пузыря, расположение контрастной жидкости и ее интенсивность практически не изменяются.
Рис. 16. Ретроградная цистограмма. Мочевой пузырь деформирован за счет уплощения верхушки. Контрастное вещество определяется над мочевым пузырем в виде довольно четкой тени.
Основные дифференциально-диагностические рентгенологические симптомы различных видов разрывов мочевого пузыря:
- при внебрюшинном разрыве значительно выражены смещение и деформация мочевого пузыря, особенно типична вытянутая его форма. При внутрибрюшинном разрыве смещение пузыря или незначительно или совсем отсутствует- мочевой пузырь уплощен, деформирован в основном только верхний контур;
- при внебрюшинном разрыве контрастное вещество, распространяясь в околопузырной клетчатке, имеет вид облаковидной тени с нечеткими контурами, а при внутрибрюшинном разрыве, распространяясь в брюшной полости, имеет чаще вид широкой однородной полосы (при расположении в латеральных каналах) с четкими контурами;
Рис. 17. Ретроградная цистограмма. Контрастное вещество определяется в околопузырной клетчатке и правом латеральном канале брюшной полости.
- при внебрюшинном разрыве верхний контур контрастной тени выпуклый, при внутрибрюшинном — вогнутый.
Рентгенодиагностика околопузырной гематомы основывается на выявлении косвенных симптомов — смещении и деформации мочевого пузыря. Деформация пузыря при этом может быть различной: по типу падающей капли, продольно расположенного овала, с уплощением одной из стенок пузыря и т. д. При больших гематомах, располагающихся вблизи шейки пузыря, удлинение его настолько значительно, что продольный размер может превышать поперечник в 1,5—2 раза, а дно мочевого пузыря может достигать уровня верхней площадки тела 5 поясничного позвонка. После опорожнения пузыря контрастное вещество на рентгенограммах в околопузырной клетчатке не определяется, что и исключает разрыв мочевого пузыря.
