Повреждения мочевого пузыря - неотложная рентгенодиагностика
Видео: Цистит: диагностика воспаления мочевого пузыря
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
Рентгенологическое исследование является неотъемлемой частью клинического обследования пострадавших, получивших травму таза. Обычно его начинают с обзорной рентгенографии или электрорентгенографии в положении больного на спине. Кассету подкладывают таким образом, чтобы гребни подвздошных костей располагались на уровне верхнего, а седалищные бугры нижнего края рентгенографической пленки. При этом удается получить отчетливое представление о состоянии костей таза и тазобедренных суставов. Если же в процессе обследования больного заподозрено повреждение тазовых органов (мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, прямая кишка), то осуществляют их исследование с применением водорастворимых контрастных веществ (10—25% растворы уротраста, урографина, гипака, верографина и др.). Исследование проводят в порядке неотложной рентгенодиагностики в рентгенологическом кабинете либо в реанимационном отделении. При этом соблюдают правила асептики.
Повреждения мочевого пузыря
Видео: Повреждение желчного пузыря1
К числу наиболее частых и тяжелых повреждений внутренних органов, наблюдающихся при травмах таза, относятся разрывы мочевого пузыря, требующие срочного оперативного лечения. Своевременная диагностика разрывов пузыря имеет практически такое же клиническое значение, как и при повреждениях органов брюшной полости. М. И. Русаков (1972) показал, что летальность пострадавших, которым операция по поводу разрыва мочевого пузыря и мочеиспускательного канала была выполнена в течение первых 12 ч после травмы, составляла 11%, а оперированных через сутки — 44%.
Разрывы мочевого пузыря могут быть изолированными или сочетанными, а также внутрибрюшинными, внебрюшинными и смешанными. При закрытых травмах они чаще всего сочетаются с переломами костей таза, особенно его переднего полукольца (лобковых и восходящих ветвей седалищных костей). Наиболее типичным механизмом повреждения мочевого пузыря в таких случаях является ранение его стенок сместившимися кнутри отломками костей таза. Разрыв мочевого пузыря может произойти и вследствие чрезмерного натяжения лонно-пузырных связок при значительном расхождении отломков лобковых костей или разрыве лобкового симфиза. Такие повреждения обычно локализуются на передней или переднебоковых стенках мочевого пузыря (т. е. являются внебрюшинными) и имеют относительно небольшой диаметр, в среднем около 3 см. Изолированные разрывы мочевого пузыря (без нарушения целости костей таза), как правило, возникают вследствие резкого увеличения внутрипузырного давления. Предрасполагающим фактором является переполнение пузыря мочой. Важную роль в возникновении таких повреждений наряду с величиной в направлении действия травмирующей силы играет внезапность насилия. Разрыв обычно происходит в анатомически наиболее слабом месте — задневерхней стенке пузыря, которая обычно покрыта брюшиной. Изолированные разрывы мочевого пузыря, как правило, бывают внутрибрюшинными- иногда они сочетаются с переломами костей таза, возникая чаще при переполненном мочевом пузыре вследствие гидродинамического удара мочи.
Наиболее тяжелым повреждением мочевого пузыря являются смешанные разрывы его стенки, которые наблюдаются при массивной травме, сочетаются с переломами костей таза и имеют большие размеры. При этом возможно раздельное повреждение внебрюшинных и внутрибрюшинных отделов мочевого пузыря. Однако чаще обширное повреждение стенки мочевого пузыря захватывает участки, покрытые брюшиной и участки, расположенные внебрюшинно.
Наиболее эффективным методом диагностики закрытых повреждений мочевого пузыря, особенно при тяжелых сочетанных травмах, является его контрастное рентгенологическое исследование (ретроградная цистография). Его проводят при гематурии и нарушении акта мочеиспускания, а также при многооскольчатых переломах костей переднего полукольца таза, сопровождающихся значительным смещением костных фрагментов, и разрывах лобкового симфиза.
Прямыми рентгенологическими признаками разрыва мочевого пузыря является затекание контрастного вещества за его пределы. Смещение и деформация пузыря являются косвенными симптомами. При анализе цистограмм особое внимание обращают на положение и форму мочевого пузыря, его размеры и контуры, а также на наличие свободного контрастного вещества в околопузырной клетчатке или брюшной полости.
Неотложная ретроградная цистография осуществляется следующим образом: пострадавшему, лежащему на столе рентгеновского аппарата или на каталке, осторожно, через мочеиспускательный канал, вводят в мочевой пузырь мягкий стерильный резиновый катетер, опорожняют пузырь от содержимого и вводят в него с помощью шприца Жане 250—350 мл 15—30% раствора водорастворимого контрастного вещества с добавлением антибиотиков. Затем накладывают на катетер зажим и приступают к рентгенографии. Введение катетера в пузырь противопоказано при подозрении на разрыв мочеиспускательного канала- в этих случаях сначала выполняют уретерографию и, лишь убедившись в целости мочеиспускательного канала, осуществляют катетеризацию мочевого пузыря и его искусственное контрастирование.
Снимки контрастированного мочевого пузыря делают в прямой задней и косых (правой и левой) проекциях. Еще один снимок в прямой проекции выполняют после удаления из мочевого пузыря контрастного раствора. При съемке в прямой проекции кассету размером 30x40 укладывают вдоль продольной оси тела больного таким образом, чтобы нижний край ее находился на 8-10 см ниже лобкового симфиза. Центральный пучок рентгеновского излучения направляют перпендикулярно кассете (на 2—3 см выше лобкового симфиза).
Снимок мочевого пузыря в косой проекции может быть выполнен в том же положении больного на спине (путем соответствующего перемещения рентгеновской трубки и кассеты) либо после небольшого поворота на бок (если позволяет состояние пострадавшего). При переломах костей таза, а также тяжелых явлениях шока стремятся провести исследование, не меняя положения больного. Для получения снимка в косой проекции рентгеновскую трубку устанавливают под углом 35—45° к срединной плоскости тела пострадавшего, а кассету сдвигают в сторону, противоположную расположению трубки, с таким расчетом, чтобы центральный пучок рентгеновского излучения, направленный на 3 см выше лобкового симфиза попадал в центр кассеты. Если целость костей таза не нарушена, то рентгенографию мочевого пузыря в косой проекции осуществляют после поворота больного на правый или левый бок (на 40— 50°), направляя центральный пучок перпендикулярно кассете.
Контрастирование мочевого пузыря может быть осуществлено не только с помощью йодсодержащих растворов, но и путем введения в него газа (кислород, закись азота, углекислый газ — пневмоцистография). Появление после этого свободного газа в брюшной полости (пневмоперитонеум) или околопузырной клетчатке (пневморетроперитонеум) свидетельствует о наличии повреждения мочевого пузыря: в первом случае — внутрибрюшинного, во втором — внебрюшинного. Недостатки пневмоцистографии связаны с трудностями интерпретации цистограмм, обусловленными выраженным метеоризмом кишечника, нередко сопутствующим травме живота и таза. Кроме того, применение кислорода для искусственного контрастирования сопряжено с опасностью воздушной эмболии. Однако эти недостатки можно преодолеть, используя при пневмоцистографии углекислый газ и дополняя рентгенографию мочевого пузыря томографией.
Состояние мочевого пузыря может быть также изучено при внутривенной урографии (в том числе инфузионной). Данная методика позволяет проводить одновременное исследование мочевыводящей системы (нисходящая цистография), что необходимо при сочетанной травме мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. При этом исключается опасность инфицирования мочевых путей, связанная с введением катетера. Однако и эта методика имеет ряд существенных недостатков, ограничивающих ее диагностические возможности- например, низкая контрастность изображения мочевого пузыря, обусловленная значительным разведением мочой выделяемых почками рентгеноконтрастных веществ, затрудняет выявление рентгенологических симптомов повреждения мочевого пузыря. При наличии у пострадавших явлений шока, сопровождающегося угнетением функции почек, диагностические трудности возрастают еще больше. Чаще всего для диагностики повреждений мочевого пузыря применяют ретроградную цистографию.
Анализ цистограмм, выполненных в прямой и косых проекциях, позволяет не только установить факт повреждения мочевого пузыря, но также определить точную локализацию разрыва стенок и отношение его к брюшине. При значительных по площади разрывах прямой рентгенологический симптом повреждения мочевого пузыря (выход контрастного вещества за его пределы и скопление в брюшной полости или околопузырной клетчатке) обычно отчетливо определяется даже на одной цистограмме, выполненной в прямой проекции. Небольшие повреждения передней или задней стенок мочевого пузыря на прямых снимках могут не выявляться. Это связано с проекционным совмещением изображения незначительных скоплений контрастного вещества, проникшего через узкое раневое отверстие в околопузырную клетчатку, с интенсивной тенью контрастированного мочевого пузыря. Оптимальными для выявления таких повреждений являются рентгенограммы, выполненные в правой и левой косых проекциях при наполненном мочевом пузыре, а также снимки, сделанные после опорожнения мочевого пузыря от контрастного раствора. На таких снимках обычно хорошо видны даже небольшие скопления (затеки) контрастного вещества в околопузырной клетчатке. Иногда при подозрении на разрыв передней стенки мочевого пузыря рентгенографию выполняют в положении пострадавшего на животе.
Дифференциальная рентгенологическая диагностика внебрюшинных, внутрибрюшинных и смешанных разрывов мочевого пузыря основывается на изучении характера распределения контрастного вещества, вышедшего за его пределы. Определенное диагностическое значение имеет также изменение формы и положения мочевого пузыря, обусловленное урогематомой.
При внебрюшинных разрывах мочевого пузыря контрастное вещество располагается в околопузырной клетчатке за пределами деформированного (вытянутого) и смещенного пузыря. Количество и преимущественная локализация скоплений контрастного вещества зависят от места и величины разрыва мочевого пузыря. При небольших размерах разрыва передней стенки контрастное вещество находится в околопузырной клетчатке недалеко от зоны повреждения и образует на снимках облаковидную тень с нечеткими контурами. С увеличением размеров разрыва стенки пузыря количество скапливающегося контрастного вещества также увеличивается.
При повреждениях верхних отделов передней стенки пузыря контрастное вещество обычно распространяется кверху, иногда на значительное расстояние (до уровня IV и даже III поясничного позвонков). В таких случаях на снимках над тенью мочевого пузыря определяется сливающееся с его верхним контуром интенсивное однородное затемнение с выпуклой верхней границей, что свидетельствует о подбрюшинном расположении излившейся жидкости [Береснева Э. А., 1974].
При разрыве переднебоковой и особенно боковой стенки мочевого пузыря излившееся контрастное вещество скапливается в околопузырной клетчатке преимущественно на стороне поражения. Такие повреждения обычно сопровождаются выраженной деформацией и смещением мочевого пузыря в сторону, противоположную локализации разрыва.
Большие внебрюшинные размеры мочевого пузыря характеризуются отсутствием на цистограммах его изображения. Введенное через катетер в мочевой пузырь контрастное вещество располагается в полости таза или несколько выше (иногда верхняя граница излившейся жидкости достигает уровня III— IV поясничного позвонка) в виде интенсивной бесформенной тени с нечеткими контурами (рис. 197). После опорожнения мочевого пузыря интенсивность и форма тени почти не меняются.
Рис. 197. Ретроградная цнстограмма. Внебрюшннный разрыв мочевого пузыря. Выход контрастного вещества за пределы мочевого пузыря и скопление его в паравезикальной клетчатке.
Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря характеризуются появлением в брюшной полости свободной жидкости (контрастное вещество), введенной в пузырь в процессе цистографии. Наиболее типичным является скопление контрастного препарата в боковых каналах брюшной полости. При этом на снимках обнаруживается интенсивное однородное затемнение одного или обоих латеральных каналов с четким выпуклым наружным и фестончатым (вследствие давления кишечных петель) внутренним контуром (рис. 198). Значительно реже контрастное вещество выявляется между петлями раздутых газом кишок. В отличие от внебрюшинных повреждений мочевого пузыря излившаяся в брюшную полость жидкость чаще всего имеет вогнутый верхний контур.
Смещения мочевого пузыря при внутрибрюшинных разрывах обычно не наблюдается, однако форма его может претерпевать существенные изменения, особенно при больших повреждениях. Обычно при этом мочевой пузырь небольших размеров, так как значительная часть вводимого в него контрастного вещества изливается через имеющийся разрыв стенки в брюшную полость. Боковые и нижняя стенки сохраняют обычную форму, четкие и ровные контуры. Верхушка мочевого пузыря, как правило, уплощена, имеет вогнутый контур либо вообще не дифференцируется. В целом такой пузырь на цистограммах принимает форму чаши, располагающейся над лобковым симфизом.
Рис. 198. Ретроградная цистограмма. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Излившееся в брюшную полость контрастное вещество скопилось преимущественно в боковых каналах живота. Мочевой пузырь небольших размеров, верхний полюс его уплощен. 
При смешанных разрывах мочевого пузыря введенное в него контрастное вещество проникает в околопузырную клетчатку и в брюшную полость. На цистограммах определяются одновременно рентгенологические симптомы, характерные как для внебрюшинного, так и внутрибрюшинного его повреждения. Если преобладает разрыв внебрюшинного отдела пузыря, то контрастное вещество выявляется главным образом в околопузырной клетчатке. В тех же случаях, когда поврежден преимущественно внутрибрюшинный отдел — большая часть контрастного вещества выявляется в брюшной полости.
Иногда вводимый в мочевой пузырь катетер через область разрыва может проникнуть непосредственно в брюшную полость или околопузырное пространство. Вследствие этого, несмотря на смешанный характер повреждения, контрастное вещество на цистограммах может выявиться только в околопузырной клетчатке либо в брюшной полости. В таких случаях, установив уже по первичной цистограмме (особенно эффективна в данной ситуации благодаря быстроте получения готовых снимков электрорентгенография), что клюв катетера находится за пределами мочевого пузыря, осуществляют необходимую коррекцию положения катетера и повторно вводят контрастное вещество. Этот методический прием позволяет избежать ошибки и своевременно распознать истинный характер повреждения мочевого пузыря.
Рис. 199. Цистограммы больных с различными деформациями мочевого пузыря, обусловленными околопузырной травматической гематомой.
а — гематома в нижнем отделе таза слева- б — гематома в верхнем отделе таза справа- в — гематома циркулярно охватывает шейку мочевого пузыря.
Важное значение данные цистографии имеют также для диагностики околопузырной гематомы, которая нередко осложняет травму таза, вызывает деформацию и смещение мочевого пузыря (рис. 199). Чаще всего околопузырная гематома локализуется в зоне перелома костей таза, смещая мочевой пузырь в противоположную сторону.
Цистография позволяет уверенно проводить дифференциальную диагностику внебрюшинных повреждений мочевого пузыря и изменений, обусловленных давлением на него околопузырной гематомы. При этом наиболее информативны результаты рентгенографии, выполненной после опорожнения мочевого пузыря от контрастного вещества. Отсутствие на снимках таза контрастного вещества в проекции мочевого пузыря и окружающих его тканях убедительно свидетельствует о сохранении целости стенок пузыря. Однако при больших кровоизлияниях иногда полностью удалить содержимое мочевого пузыря из-за сдавления его шейки гематомой не удается.
Рис. 200. Рентгенограмма прямой кишки. Введенное в кишку ретроградно водорастворимое контрастное вещество вышло за ее пределы.
В таких случаях, т. е. после частичного опорожнения мочевого пузыря, следует сделать снимок, на котором, как правило, определяется изображение небольшого количества контрастного вещества в области шейки пузыря. При этом в отличие от излившейся в околопузырную клетчатку контрастной жидкости, отображающейся на снимках в виде расплывчатой облаковидной тени, остатки контрастного вещества в мочевом пузыре дают на цистограммах более интенсивную тень, имеющую четкие контуры и располагающуюся в типичном для пузыря месте.
