Рентгенодиагностика ранений живота - неотложная рентгенодиагностика

Ранения (открытые повреждения живота) чаще встречаются в военное время. Однако и в мирное время пострадавшие — раненные преимущественно холодным оружием составляют около 40% больных, поступающих в хирургические стационары с абдоминальной травмой [Лисицын К. М., 1978].
В зависимости от характера ранящего снаряда различают нулевые и осколочные ранения. Они могут быть слепыми, сквозными, касательными, одиночными и множественными. Во всех случаях важное клиническое значение имеет определение отношения раны к париетальной брюшине. При глубоких ранах живота, сопровождающихся повреждением брюшины, ранения являются проникающими и чаще всего характеризуются повреждением органов брюшной полости или забрюшинного пространства. Если же целость брюшины не нарушается, то ранения относят к непроникающим. В первом случае всегда показана экстренная лапаротомия, во втором — лишь первичная хирургическая обработка раны. Дифференциальная диагностика проникающих и непроникающих ранений является одной из основных задач клинического обследования раненных в живот, тем более, что исход лечения во многом зависит от своевременности диагностики и оперативного вмешательства.
Клиническая диагностика проникающих ранений живота при абсолютных (выпадение из раны внутренних органов, истечение содержимого желудка, кишечника, желчного пузыря), а также косвенных (признаки внутреннего кровотечения, перитонита) симптомах не сложна. Однако у раненых, находящихся в состоянии шока, а также при сочетанных повреждениях правильная оценка местных и общих клинических проявлений ранения нередко бывает затруднена. Ценные данные в таких случаях могут быть получены при рентгенологическом исследовании.
Приступая к исследованию, рентгенолог, как и хирург, стремится, прежде всего, установить, проникает ли данное ранение в брюшную полость или нет. Обычно решение этого вопроса основывается на выявлении и точной локализации инородных тел, определении рентгенологических признаков повреждения внутренних органов и результатов контрастного исследования раны (вульнерография). Кроме того, могут быть применены ангиография, компьютерная томография, проведены радионуклидное и ультразвуковое исследования.

Инородные тела

Установление местонахождения инородных тел нередко имеет решающее значение для определения характера огнестрельной травмы. Обнаружение инородного тела внутри брюшной полости безусловно свидетельствует о том, что ранение является проникающим. Однако локализация инородного тела в мягких тканях живота не всегда свидетельствует о непроникающем характере ранения. Это объясняется тем, что нередко инородное тело, проникнув в брюшную полость, пересекает ее и вновь внедряется в мягкие ткани живота. Во избежание диагностической ошибки необходимо стремиться реконструировать направление раневого канала, сопоставляя расположение входного отверстия и инородного тела. В трудных для диагностики случаях прибегают к искусственному контрастированию раневого канала.
Диагностику инородных тел осуществляют с помощью просвечивания и рентгенографии (электрорентгенографии), поскольку эти методики дополняют друг друга. При удовлетворительном состоянии раненого выполняют многоплоскостную рентгеноскопию, стремясь вывести инородное тело в краеобразующее положение. Однако наиболее эффективной (особенно при тяжелых травмах) является функциональная рентгенодиагностика, основанная на регистрации дыхательных смещений инородного тела во время просвечивания [Кишковский А. Н. и др., 1975- Черемисин В. М., 1977]. С этой целью может быть применена и рентгенография (электрорентгенография), один снимок делают в фазе глубокого вдоха, другой - выдоха, предварительно приклеив к передней поверхности живота небольшую свинцовую метку. Сопоставляя направление смещения метки и инородного тела, решают вопрос о его локализации. В случаях, когда инородное тело перемещается однонаправлено со свинцовой меткой, оно обычно находится в брюшной стенке, а если в противоположном направлении, то локализуется в брюшной полости. Если во время дыхательных движений инородное тело практически не меняет своего положения, то оно скорее всего находится в забрюшинной клетчатке. О локализации инородного тела можно судить, сопоставляя его перемещения по отношению к диафрагме. Однонаправленные смещения (при вдохе — вниз, при выдохе — вверх) говорят о внутрибрюшинной локализации, противоположные — о локализации в брюшной стенке.
Рентгенологическая диагностика повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства при огнестрельных ранениях живота основывается на выявлении тех же рентгенологических признаков, что и при закрытой их травме: пневмоперитонеума или пневморетроперитонеума, гемоперитонеума, забрюшинной гематомы и др. Кроме того, ранение внутреннего органа может быть установлено при обнаружении в нем инородного тела, выявленного и локализованного во время рентгенологического исследования. Иногда при ранениях печени на рентгенограммах могут быть видны скопления пузырьков газа по ходу раневого канала.

Контрастное исследование раны (вулънерография)

Большое значение при дифференциальной диагностике проникающих и непроникающих ранений живота имеет контрастное исследование раны — вульнерография [Перминова Г. И.. Азем Ф. Ю., 1988- Шиндин П. А., 1972- Лесникова Н. А., Абакумов М. М.. 1973- Черемисин В. М., 1974- Кишковский А. Н. и др., 1987- Cornell W. P. et al., 1966- Carter J. W. et al., 1969].
Обычно к этому исследованию прибегают в тех случаях, когда клинические данные не позволяют исключить проникающий характер ранения, а при обычном рентгенологическом исследовании свободный газ, жидкость и инородные тела в брюшной полости не выявлены.
Вульнерографию осуществляют следующим образом. В рану вводят резиновый катетер, фиксируют его кисетным швом, добиваясь герметизации раневого канала. Затем через катетер вводят 60—100 мл водорастворимого контрастного вещества (60% раствор уротраста или 50% раствор кардиотраста, которые предварительно разводят пополам 0,5% раствором новокаина), стремясь заполнить весь раневой канал. Снимки делают сразу же после окончания введения контрастного вещества — в прямой, боковой и по возможности в краеобразующей по отношению к направлению раневого канала проекции. При проникающих ранениях введенное под небольшим давлением контрастное вещество обычно попадает в брюшную полость, растекается по брюшине и скапливается (в зависимости от локализации раны и положения раненого) преимущественно между петлями кишок, в боковых каналах живота и в малом тазе.
Если ранение не проникает в брюшную полость, то контрастное вещество остается в пределах стенки живота, образуя в ней депо с четкими контурами. Особенно характерно для непроникающих ранений наличие на снимке большой четкости внутреннего контура депо контрастного вещества (рис. 189).
Введенные при вульнерографии водорастворимые контрастные вещества (как проникающие в брюшную полость, так и скопившиеся в раневом канале), как правило, быстро всасываются и выделяются из организма почками. На снимках живота, выполненных через 20—30 мин после введения контрастного вещества в рану, обычно удается получить контрастное изображение почек и мочевыводящих путей. Этот простой методический прием расширяет возможности вульнерографии, так как позволяет не только определить характер ранения живота, но и выяснить состояние почек раненого, что приобретает особое значение при сочетанных ранениях.
Диагностическая эффективность вульнерографии во многом зависит от того, насколько туго заполнен контрастным веществом раневой канал. Если не обеспечена достаточная герметизация раневого канала (что при пользовании катетером случается нередко), то вводимое через катетер контрастное вещество вытекает из раны и тугое заполнение раневого канала не достигается, в результате чего создаются предпосылки для серьезных диагностических ошибок.
С целью преодоления этого недостатка на кафедре рентгенологии и радиологии ВМедА им. С. М. Кирова В. М. Черемисиным (1977) создан и испытан набор специальных герметизирующих рану устройств, которые позволяют существенно упростить и стандартизировать методику вульнерографии, а также применять для заполнения раневого канала различные контрастные вещества. Эти герметизирующие раневой канал устройства представляют собой набор небольших камер разного диаметра (рис. 190), сделанных из органического стекла, мало поглощающего рентгеновское излучение и позволяющего осуществлять стерилизацию кипячением. Камеру, соответствующую размерам раны, помещают на нее так, чтобы рана была полностью закрыта, а края камеры касались здоровой кожи (рис. 191). Герметичное соединение камеры со шприцем и раневым каналом достигается путем создания в ней отрицательного давления, для чего камеру соединяют с электроотсосом и откачивают из нее воздух до разрежения 0,8—1 кг/см2. Высокая герметичность соединения камеры с поверхностью тела, а следовательно, и раны со шприцем позволяет применять для контрастирования раневого канала не только водорастворимые контрастные веще ства, но и газ (закись азота), который в количестве 300— 500 мл может быть введен в рану с помощью шприца Жане. Однако предпочтительнее проводить исследование, пользуясь системой, схема которой представлена на рис. 192. При этом газ, поступающий из кислородной подушки, пропускают через раствор фурацилина и вводят в раневой канал под давлением 0,6—0,8 кг/см2, что контролируют при помощи включенного в схему манометра. Затем проводят рентгенографию. При проникающем ранении на снимках брюшной полости определяется пневмоперитонеум (рис. 193), при непроникающем ранении — введенный газ остается в раневом канале. Накопленный опыт показал, что контрастирование раны газом существенно повышает эффективность вульнерографии, так как газ лучше, чем жидкость, проникает через узкие, длинные раневые каналы, имеющие сложную топографию.
Рис. 189. Вульнерограмма. Непроникающее ранение живота. Контрастное вещество скопилось в ране.

Рис. 190. Камера для герметизации раневого канала при вульнерографии (схема).
1 — вакуумная камера- 2 — шланг для соединения камеры с электроотсосом- 3 — шланг для введения в рану контрастного вещества.

Видео: Диагностика рака в Израиле: ранняя диагностика рака груди, легких и кишечника в МЦ "Хадасса"

Рис. 191. Введение контрастного вещества в рану с использованием устройства, герметизирующего раневой канал.

Рис. 192. Система для контрастного исследования раны газообразным веществом (схема):
1 — подушка с газом- 2 — раствор фурацилина- 3 — шприц Жане- 4 — манометр- 5 — камера, герметизирующая раневой канал.

Рис. 193. Вульнерограмма, выполненная после введения в раневой канал газа (закись азота). Проникающее ранение живота. Рана герметизирована с помощью пластмассовой камеры. Проникший в брюшную полость газ скопился между печенью и боковой стенкой живота (латерограмма выполнена на левом боку).

Диагностические возможности вульнерографии значительно увеличиваются при двойном контрастировании раневого канала (последовательным введением в него двух контрастных веществ — газа и йодсодержащего), так как при проникающих ранениях предварительно введенный в рану газ значительно облегчает проникновение в брюшную полость вводимого затем водорастворимого контрастного вещества. Кроме того, на фоне возникшего пневмоперитонеума более отчетливо видны импрегнированные контрастным веществом органы брюшной полости (перитонеография), что может быть учтено при дооперационной диагностике их повреждений (рис. 194).
Рис. 194. Вульнерограмма, выполненная в условиях двойного контрастирования. Проникающее ранение живота. Газ и водорастворимое контрастное вещество находятся в брюшной полости.
т»
Рис. 195. Компьютерная томограмма, выполненная на уровне тела Тх. Проникающее огнестрельное ранение живота. Дефект паренхимы печени (диаметром около 6 см). Металлические инородные тела (ружейная дробь) в переднем и заднем отделах печени.   

Рис. 196. Компьютерная томограмма живота. Проникающее (ножевое) ранение. Крупный дефект в паренхиме правой доли печени. Обширное скопление крови в раневом канале и брюшной полости (плотность 42,7 Н).

Ценная информация о характере повреждений внутренних органов при ранениях, а также о расположении инородных тел может быть получена с помощью компьютерной томографии (рис. 195, 196).