Рентгенодиагностика повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства - неотложная рентгенодиагностика
В процессе рентгенологического обследования больных, получивших травму живота, в первую очередь необходимо ответить на следующие вопросы: имеется ли повреждение внутренних органов, какие органы повреждены, проникающий или непроникающий характер носит ранение, где расположены инородные тела, каково состояние диафрагмы и органов грудной полости (исключить торакоабдоминальное ранение и легочные осложнения травмы).
Рентгенологическая диагностика повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства в остром периоде травмы базируется на выявлении свободного газа (пневмоперитонеум, пневморетроперитонеум) и жидкости (гемоперитонеум), нечеткости изображения паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки), а также инородных тел в брюшной полости. Кроме того, при травмах живота могут отмечаться вздутие желудка и кишечника смещение паренхиматозных и полых органов, изменение положения, формы и функции диафрагмы. Свободный газ (пневмоперитонеум), появившийся в брюшной полости вследствие закрытой травмы или ранения живота, указывает на повреждение полого органа- отсутствие свободного газа в брюшной полости не исключает этого повреждения. При обследовании 93 человек с повреждениями полых органов, выполненном нами совместно с В. М. Черемисиным (1982), в первые 1—3 ч после травмы пневмоперитонеум был обнаружен у 30% больных (преимущественно при ранениях желудка и толстой кишки). В дальнейшем по мере развития перитонита и сопутствующего ему пневматоза кишечника, частота выявления свободного газа в брюшной полости возрастает.
Имея относительно низкую плотность, свободный газ обычно скапливается в наиболее высоко расположенных отделах брюшной полости, поэтому для его выявления применяют исследование в различных положениях. При вертикальном положении пострадавшего газ локализуется под диафрагмой, при горизонтальном положении на спине — между печенью и передней
брюшной стенкой, при латеропозиции на левом боку — между наружной поверхностью печени и боковым отделом брюшной стенки, на правом — между селезенкой и прилежащим к ней отделом брюшной стенки. При перемене положения тела газ также перемещается, но через несколько минут вновь занимает наиболее высокое положение. Для выявления свободного газа в брюшной полости первые снимки или просвечивание осуществляют в том положении, в котором раненый доставлен в рентгеновский кабинет. Если при этом пневмоперитонеум не обнаруживается, исследование продолжают в положении раненого на левом или правом боку.
Оптимальной для диагностики пневмоперитонеума, даже при небольшом количестве газа является латеропозиция на левом боку ввиду наличия на снимке резкого контраста между газом (в виде сегмента, полумесяца или треугольника) и брюшной стенкой, печенью и диафрагмой. Исследование на правом боку затрудняет газ, почти всегда содержащийся в селезеночном изгибе толстой кишки отличить его от пневмоперитонеума иногда очень трудно.
Свободный газ в брюшной полости хорошо выявляется при вертикальном положении раненого, однако это не всегда возможно из-за тяжести общего состояния. Чтобы газ успел подняться под диафрагму, исследование необходимо начинать спустя несколько минут после того, как раненому придано вертикальное положение (стоя или сидя)- при этом газ в виде узкого серпа располагается под одной или обеими половинами купола диафрагмы. Локализация газа не указывает на местоположение раны полого органа.
Необходимость дифференциальной диагностики свободного газа в брюшной полости возникает лишь в редких случаях, в частности при внедрении (интерпозиции) раздутой газом толстой кишки между диафрагмой и печенью- однако в таких случаях на фоне газа обычно хорошо видны гаустры и стенки кишки. Иногда следует отличать скопления газа в левом поддиафрагмальном пространстве от газового пузыря желудка. В последнем случае газ ограничен сводом желудка. Тем не менее, если возникают сомнения, то следует изменить положение раненого: свободный газ сразу же начнет перемещаться в верхние (в данном положении) отделы брюшной полости, а газ в кишечнике или желудке останется на прежнем месте.
Необходимо также иметь в виду, что свободный газ может находиться в брюшной полости в течение нескольких суток после хирургических вмешательств (лапаротомия), а также некоторых диагностических (метросальпингография) и лечебных (лечебный пневмоперитонеум при туберкулезе легких) манипуляций.
Рис. 177. Укладка при съемке живота горизонтальным пучком рентгеновского излучения в латеропозиции на левом боку.
Рис. 178. Электрорентгенограмма, выполненная в латеропозиции на левом боку. Свободный газ (разрыв толстой кишки в результате закрытой травмы) располагается между печенью и боковым отделом брюшной стенки.
Рис. 179. Укладка при съемке живота горизонтальным пучком рентгеновского излучения в положении больного на спине.
При исследовании раненого на левом боку кассету устанавливают вдоль передней поверхности живота таким образом, чтобы центр ее располагался на уровне нижнего края правой реберной дуги. Съемку осуществляют с применением горизонтального пучка рентгеновского излучения после форсированного выдоха. В таких условиях газ более четко выявляется между печенью и боковым отделом брюшной стенки. Особенно хорошо виден свободный газ в брюшной полости на электрорентгенограммах, выполненных при высоком начальном потенциале селенового слоя (рис. 177, 178).
Если состояние больного не позволяет повернуть его на бок, то съемку осуществляют в положении на спине, используя горизонтальный пучок рентгеновского излучения, а кассету помещают вдоль боковой поверхности живота. В таких условиях свободный газ располагается под передней брюшной стенкой (рис. 179, 180). Однако отчетливому изображению газа в этой проекции иногда мешают раздутые газом петли кишечника.
Количество свободного газа, обнаруженного в брюшной полости при рентгенологическом исследовании, не всегда свидетельствует о тяжести повреждения полого органа, так как размеры пневмоперитонеума зависят не столько от величины разрыва, сколько от степени наполнения полого органа газом в момент травмы, а также возможного прикрытия раневого отверстия сгустком крови, сальником, фибрином, соседними органами и т. п. Именно поэтому пневмоперитонеум нередко не выявляется даже при тяжелых повреждениях желудка и кишечника (особенно тонкой кишки).
Рис. 180. Рентгенограмма, выполненная в положении больного на спине. Свободный газ (разрыв тонкой кишки в результате закрытой травмы) располагается под передней брюшной стенкой.
Несомненное значение для возникновения пневмоперитонеума имеет также расположение газа в полом органе по отношению к месту его повреждения (во время ранения и при последующей транспортировке пострадавшего). В случаях, когда газ располагается выше перфорационного отверстия (при том положении, в котором находится раненый), пневмоперитонеум не развивается. Чтобы создать условия для выхода газа за пределы поврежденного органа, необходимо провести рентгенологическое исследование не менее чем в двух положениях раненого.
Свободная жидкость (кровь) в брюшной полости (гемоперитонеум) нередко является единственным признаком повреждения паренхиматозных органов. При ранениях полых органов наряду с пневмоперитонеумом часто также выявляется свободная жидкость. Однако появление жидкости в брюшной полости в поздние сроки после травмы может быть следствием не только кровотечения, но и воспаления брюшины.
Гемоперитонеум распознается главным образом с помощью обзорной и прицельной рентгенографии (электрорентгенографии) брюшной полости, выполняемой при горизонтальном положении раненого на спине. Съемка осуществляется отвесным пучком рентгеновского излучения. Если состояние раненого позволяет целесообразно сделать снимок и в положении сидя. В последнем случае свободная жидкость скапливается в малом тазе и выявляется на снимках в виде интенсивной тени, напоминающей полумесяц [Зедгенидзе Г. А., Линденбратен Л. Д., 1957- Frimann-Dahl J., 1960].
Рентгенологическое изображение боковых отделов живота в норме имеет сложную структуру- на технически безупречных снимках (особенно электрорентгенограмма) обычно удается получить изображение кожи, подкожной жировой клетчатки, нескольких слоев мышц (наружной и внутренней косых, поперечной мышцы живота), разделенных жировыми прослойками, и полосы предбрюшинного жира, прилегающего к толстой кишке. Отдельные группы мышц боковой стенки дифференцируются редко. Однако практически на всех снимках хорошего качества отчетливо между поперечной мышцей живота и стенкой толстой кишки видна полоска просветления за счет слоя предбрюшинного жира. Ширина полоски колеблется от нескольких миллиметров до 2 см. Начинается она справа и слева на уровне реберной дуги, проходит вдоль боковой стенки живота до средней трети подвздошной кости, прилегая непосредственно к толстой и лишь иногда — к тонкой кишке.
При скоплении в боковых отделах живота свободной жидкости (кровь, воспалительный экссудат) между отображением предбрюшинного жира и стенкой кишки на рентгенограмме, выполненной в положении больного на спине с применением отвесного пучка рентгеновского излучения, появляется интенсивная лентовидная полоса затемнения с четким наружным и полициклическим внутренним контуром. Ширина ее зависит от количества крови, скопившейся в брюшной полости. При интенсивном внутреннем кровотечении она может достигать нескольких сантиметров (рис. 181, 182).
Особенно отчетливое изображение структуры боковой стенки живота и скопление в боковых каналах жидкости удается получить на электрорентгенограммах, сделанных при оптимальном сочетании технических условий съемки.
В сомнительных случаях при незначительном количестве жидкости в брюшной полости целесообразно уложить раненого на 10—15 мин на больной бок, затем повернуть его на спину и тотчас же сделать два прицельных снимка обоих боковых отделов живота. Сопоставление этих снимков позволяет выявить даже незначительное (200—250 мл) количество жидкости, скопившейся на стороне ранения.
Рис. 181. Боковой отдел живота в норме (а) и при скоплении в брюшной полости незначительного (б) и большого (в) количества свободной жидкости (схема).
1 — кожа- 2 — подкожная жировая клетчатка- 3 — отдельные группы мышц с жировыми прослойками- 4 — предбрюшинная жировая ткань- 5 — свободная жидкость в брюшной полости- 6 — толстая кишка, раздутая газом.
Однако следует иметь в виду, что для выявления свободной жидкости в брюшной полости необходимым условием является получение снимков живота высокого качества с отображением на них наружного контура толстой кишки. Обычно это не вызывает особых затруднений, так как при травмах живота часто наблюдается избыточная пневматизация кишечника. Однако в тех случаях, когда толстая кишка газа не содержит и вследствие этого ее контуры на обзорных снимках видны недостаточно четко, в толстую кишку вводят небольшое количество газа и повторяют рентгенографию брюшной полости.
Свободная жидкость в брюшной полости может располагаться не только в боковых отделах живота, но и между петлями кишок- а также вдоль стенок других внутренних органов (желудок, печень, селезенка и др.), образуя на снимках, сделанных в положении раненого на спине, однородные затемнения лентообразной, треугольной или полигональной формы, соответствующие местам скопления жидкости. Если же исследование проведено в вертикальном положении раненого, то жидкость перемещается в нижние отделы брюшной полости, вызывая их однородное затемнение (иногда с горизонтальной верхней границей, свидетельствующей о наличии также и свободного газа).
Рис. 182. Обзорная рентгенограмма живота. Торакоабдоминальное ранение с повреждением печени. Потеря четкости изображения нижнего контура печени. Скопление жидкости (крови) вдоль печени, желудка и в боковых каналах живота. Левосторонний гемоторакс, газ в мягких тканях груди. Металлические инородные тела (ружейная дробь) в брюшной полости и мягких тканях бокового отдела живота слева.
При наличии в брюшной полости одновременно свободного газа и жидкости оптимальным положением для диагностики является латеропозиция на здоровом боку. В этих условиях наиболее отчетливо виден горизонтальный уровень жидкости и газ над ней.
Важное диагностическое значение при травмах живота имеет также исчезновение нормальной четкости изображения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, выявленное при анализе обзорных рентгенограмм или электрорентгенограмм. Этот симптом обусловлен скоплением жидкости (крови) вокруг внутреннего органа (см. рис. 182). По той же причине нередко одновременно с нечеткостью очертаний определяется и изменение величины и нормальной топографии внутренних органов.
При ранениях отделов кишечника, частично или полностью расположенных забрюшинно (нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, прямая кишка), иногда удается обнаружить эмфизему мягких тканей забрюшинного пространства (пневморетроперитонеум). Свободный газ в забрюшинной клетчатке определяется на рентгенограммах в виде отдельных мелких пузырьков или полосок газа, располагающихся вблизи поврежденного участка кишки или вдоль большой поясничной мышцы. При большом количестве свободного газа он распределяется по всему забрюшинному пространству и может проникнуть даже в средостение.
Косвенным признаком скопления крови в забрюшинном пространстве может служить повышение плотности изображения паравертебральной области и исчезновение либо нечеткость изображения на рентгенограммах контура большой поясничной мышцы.
Большое значение для определения характера повреждений живота, органов брюшной полости и забрюшинного пространства имеет выявление и локализация инородных тел, особенно в отсутствие типичной клинической картины и соответствующих рентгенологических признаков, которые свидетельствовали бы о повреждении внутренних органов. Обнаружение в таких случаях инородных тел в брюшной полости может стать не только бесспорным, но и единственным доказательством проникающего ранения живота. В связи с этим поиск инородных тел всегда находится в центре внимания рентгенолога, особенно при слепых ранениях живота, поясничной области, ягодиц, промежности, проксимальных отделов бедра и груди.
Обнаружив инородное тело, рентгенолог прежде всего стремится установить, внутри- или внебрюшинно оно расположено. Точное же определение глубины залегания инородных тел в остром периоде огнестрельной травмы живота большого практического значения не имеет.
