Рентгенодиагностика проникающих ранений груди и органов грудной полости - неотложная рентгенодиагностика
При проникающих ранениях груди обычно повреждается плевра и легкое и образуется пневмогемоторакс. Однако газ и кровь в плевральной полости обнаруживаются рентгенологически далеко не во всех случаях. Частота выявления пневмо- и гемоторакса у раненых с проникающими ранениями груди зависит главным образом от характера повреждения легкого и сроков, прошедших после травмы. Например, небольшой закрытый пневмоторакс может рассосаться в течение нескольких часов после ранения- даже после ушивания зияющей раны грудной стенки нередко через 1—2 дня не удается обнаружить газ в плевральной полости. Вместе с тем при ранении крупного бронха или образовании бронхоплеврального свища напряженный пневмоторакс может быть обнаружен даже через 3 нед после травмы.
Важное значение для выявления малого пневмоторакса имеет рентгенография (электрорентгенография) в момент форсированного выдоха, а также исследование раненого в латеропозиции на здоровом боку.
При проникающих ранениях груди чаще всего отмечается пневмогемоторакс, диагностика которого, как и гемоторакса, обычно не вызывает затруднений.
Вследствие быстрого выпадения фибрина из крови, особенно при слепых ранениях груди, уже в первые дни после травмы нередко происходит слипание плевральных листков с образованием осумкованного гемоторакса. Чаще всего встречаются пристеночные реберные (паракостальные) осумкования, располагающиеся вдоль задней и боковой стенок грудной клетки. Они могут быть одиночными и множественными. Следует отметить, что рентгенологическая симптоматика осумкованного гемоторакса ничем не отличается от таковой при осумкованном скоплении в полости плевры жидкости любого происхождения (кровь, экссудат, транссудат, гной и др.). Точная топическая диагностика возможна лишь в процессе полипозиционного рентгенологического исследования.
Изменения в легочной ткани во многом определяются баллистическими свойствами ранящего снаряда и механизмом огнестрельной травмы. В работе И. В. Давыдовского (1952), обосновавшего понятие об аэродинамическом действии огнестрельного снаряда в легком (в отличие от гидродинамического действия в других тканях), показано, что легочная ткань вследствие богатства эластическими волокнами обладает способностью к «амортизации живой силы ранящего снаряда». В связи с этим при морфологическом исследовании обычно выявляется, что диаметр раневого канала лишь незначительно превышает калибр пули. Однако исследования, проведенные А. П. Колесовым и др. (1975) с использованием скоростной киносъемки и импульсной рентгенографии, показали, что поражения высокоскоростными пулями сопровождаются образованием в легком временной пульсирующей полости, которая в 3—4 раза превышает размеры ранящего снаряда и оказывает выраженное повреждающее действие на прилежащие ткани.
В структуре огнестрельной раны легкого принято различать три зоны: раневой канал, содержащий кровь, обрывки тканей и инородные тела, зону первичного травматического некроза и расположенную к периферии от нее — зону молекулярного сотрясения. Ширина первых двух зон колеблется в пределах от 0,2 до 0,5 см. Зона молекулярного сотрясения, которая по патологоанатомической сущности ничем не отличается от ушибов легкого при закрытой травме груди, может распространяться далеко за пределы раневого канала (до 10 см и более). Кроме того, установлено, что в момент существования временной пульсирующей полости легкое увеличивается в объеме и деформируется, что приводит к повреждениям его
периферических отделов вследствие удара о неподвижный реберный каркас грудной клетки.
Следовательно, фокусы ушиба легочной ткани при современной огнестрельной травме могут находиться не только в зоне, непосредственно прилегающей к раневому каналу, но и на значительном удалении от него, а также в периферических отделах легкого [Колесов А. П. и др., 1981- Ищенко Б. И. и др., 1981].
Небольшие кровоизлияния в легких вследствие ушиба могут возникать и при непроникающих ранениях груди. На рентгенограммах легких определяются преимущественно неоднородные фокусы затемнения инфильтративного характера с нечеткими, расплывчатыми контурами. Как правило, патологические тени выявляются уже при первичном рентгенологическом обследовании- границы их совпадают с проекцией долей или сегментов легкого (рис. 171). Структура зоны поражения и состояние окружающих тканей хорошо отображаются на томограммах и особенно на компьютерных томограммах (рис. 172).
Раневой канал в легком даже при многоплоскостном исследовании на снимках, как правило, не выявляется. Обнаружить его можно спустя несколько суток после ранения лишь в тех случаях, когда он сообщается с поврежденным бронхом, через который в него поступает воздух, а направление центрального пучка рентгеновского излучения совпадает с направлением раневого канала (рис. 173).
Как показали экспериментальные исследования [Черемисин В. М., 1977], отчетливое изображение раневого канала может быть получено при компьютерной томографии (рис. 174). V Рентгенодиагностика ранений средостения, как и закрытых повреждений, основывается главным образом на обнаружении гематомы, медиастинальной эмфиземы, гемо- и пневмоперикарда. Кроме того, при слепых огнестрельных ранениях в средостении определяются металлические инородные тела. Если же газ проникает в гематому, то образуется полость с горизонтальным уровнем жидкости. Выявление ее облегчается при исследовании пострадавшего в боковой проекции, а также при рентгенографии области средостения жесткими лучами.
Рентгенологическая картина медиастинита аналогична наблюдаемой при кровоизлиянии в клетчатку средостения, поэтому решающее значение для дифференциальной диагностики этих состояний имеют данные клинического обследования. Иногда при слепых ранениях средостения о развитии гнойного осложнения свидетельствует появление в различные сроки после травмы реактивной воспалительной инфильтрации тканей вокруг инородного тела.
Изолированные ранения средостения встречаются редко, обычно одновременно повреждаются легкое и плевра, обусловливая соответствующую рентгенологическую картину (гемо- и пневмоторакс, эмфизема мягких тканей груди и др.).
Распознавание торакоабдоминальных ранений основывается на одновременном обнаружении рентгенологических признаков повреждения органов грудной и брюшной полостей (пневмогемоторакс и пневмо- или гемоперитонеум и др.), а также по расположению инородных тел. Обнаружение инородного тела в брюшной полости при ранении груди или, наоборот, в грудной полости при ранении живота, безусловно свидетельствует о торакоабдоминальном характере ранения. Необходимо иметь в виду, что подобные ранения всегда сопровождаются повреждением диафрагмы. При этом нередко развивается и острая диафрагмальная грыжа: подвижные органы брюшной полости проникают в грудную полость, обусловливая при рентгенологическом исследовании неравномерное понижение прозрачности легочных полей, появление газовых пузырей с горизонтальными уровнями жидкости и др. При изменении положения раненого, а также после приема пищи отмечается быстрая динамика рентгенологической картины. Одновременно определяются высокое стояние, деформация и парадоксальные движения диафрагмы.
Рис. 171. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции, выполненная через 3 ч после сквозного ранения правой половины груди. Обширный ушиб легкого. В верхней половине правого легкого интенсивная неоднородная тень инфильтративного характера.
Рис. 172. Рентгенограмма грудной клетки и компьютерная томограмма при сквозном непроникающем ранении груди, а — рентгенограмма в прямой проекции. В базальном отделе левого легкого инфильтратоподобная тень ушиба- б — компьютерная томограмма. Хорошо выражена структура легочной ткани и зоне ушиба и прилегающих отделах легкого.
Рис. 173. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции, выполненная через 1 сут. после слепого огнестрельного ранения. Слева в верхнем легочном поле в зоне ушиба полость, соответствующая раневому каналу.
Рис. 174. Компьютерные томограммы- легкого (препарат), выполненные через 1,5 ч после сквозного огнестрельного ранения. Продольное (а) и поперечное (б) сечения раневого канала.
