Отравления фосфорорганическими соединениями - неотложная рентгенодиагностика

Среди ядохимикатов наиболее широкое распространение получили фосфорорганические соединения
ФОС (хлорофос, карбофос, тиофос и др.), обладающие высокой биологической активностью и вызывающие тяжелые отравления при попадании в организм даже в небольших количествах. Повседневное применение их в быту и сельском хозяйстве создало предпосылки для возникновения достаточно частых несчастных случаев. Отравления ФОС характеризуются поражением нервной системы, нарушением дыхания, сердечной деятельности, зрения и другими патологическими изменениями [Лихушин П. П., 1972- Гембицкий Е. В., 1978, и др.].
Обращает внимание высокая смертность при поражениях фосфорорганическими соединениями, которая по данным различных авторов колеблется в пределах от 4,7 до 56%. Японский токсиколог Н. Okinaka (1955) сообщил, что из 8824 человек, отравленных тиофосом, погибло 2290 (26%).
Результаты клинических и патоморфологических исследований показали, что при тяжелых отравлениях фосфорорганическими соединениями у большинства погибших в легких имеются различные патологические изменения: пневмонии, отек, ателектазы, бронхиты, нагноительные процессы и др. [Семенов Н. В., 1976- Мозес И. А., 1976, и др.].
Однако клиническая диагностика легочных осложнений на фоне выраженной общей интоксикации, а также интенсивной бронхореи и других изменений (бронхоспазм, парез и паралич дыхательной мускулатуры), которые нередко развиваются у данной категории пострадавших, обычно вызывает существенные трудности. И. А. Мозес (1976) на основании судебно-медицинского исследования трупов установил, что примерно у половины отравленных при клиническом обследовании не была распознана пневмония. Вместе с тем невыявленные своевременно легочные осложнения нередко служат непосредственной причиной гибели пострадавших [Смусин Я. С, 1976, и др.].
В этих условиях существенно возрастает роль рентгенологического исследования, позволяющего во многих случаях получить ценную объективную информацию о состоянии легких у пострадавших.
На основании клинического обследования в зависимости от тяжести поражения выделяют три степени отравления: легкую, среднюю и тяжелую [Гембицкий Е. В., 1978]. При легкой степени отравления преобладают признаки поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, понос). Примерно у трети больных наблюдается бронхорея, которая приводит к затруднению дыхания и одышке. Пострадавшие испытывают беспокойство и чувство страха. У всех больных отмечается сужение зрачков, иногда наблюдаются миофибрилляции. Для средней степени отравления характерны более выраженные признаки общей интоксикации. Как правило, выявляется выраженный миоз и отсутствие реакции зрачков на свет. Почти у половины пострадавших отмечаются миофибрилляции. Иногда судорожные подергивания отдельных мышц переходят в судороги. Типичными являются желудочно-кишечные расстройства. Нарушения функций дыхательной системы проявляются бронхореей, бронхоспазмом и одышкой. У некоторых больных дыхание становится жестким, прослушиваются сухие и влажные хрипы, отмечается лейкоцитоз и повышение СОЭ.
Симптомы отравления тяжелой степени развиваются бурно. При первичном исследовании у всех больных выявляется резкое сужение зрачков и отсутствие реакции на свет. Миофибрилляции отмечаются у большинства пострадавших, нередко они переходят в генерализованные судороги. Больные возбуждены, нередко отмечается потеря сознания. Для тяжелых отравлений особенно характерно поражение органов дыхания. Практически у всех пострадавших наблюдается выраженная одышка и бронхорея, во многих случаях, кроме того, бронхоспазм и хрипы в легких.
Задачей неотложного рентгенологического исследования при отравлениях фосфорорганическими соединениями является своевременная диагностика легочных осложнений. Первичное рентгенологическое исследование рекомендуется выполнять в первые часы после поступления пострадавшего в стационар, повторные — по клиническим показаниям, иногда (в острый период отравления) ежедневно и даже по 2 раза в сутки. В зависимости от общего состояния пострадавшего оно осуществляется в реанимационном отделении или госпитальных палатах с помощью палатной рентгеновской техники в щадящем режиме. Для уменьшения миофибрилляции и купирования судорог перед рентгенологическим исследованием вводят внутривенно или внутримышечно 1—2 мл 0,5% раствора седуксена. Отмечено, что судорожные подергивания у отравленных могут усиливаться при соприкосновении с холодной поверхностью кассеты или селеновой пластины. Поэтому во избежание соприкосновения кассеты с телом больного, ее помещают в чехол из хлопчатобумажной ткани [Иванов Н. В., 1980].
Анализ проведенного нами [Кишковский А. Н. и др., 1977] обследования по такой методике большой группы отравленных фосфорорганическими инсектицидами позволил уже в острый период химической травмы выявить различные легочные осложнения (табл.4).
Таблица 4. Патологические изменения, выявленные при рентгенологическом исследовании 400 отравленных ФОС

Как видно из таблицы, типичными легочными осложнениями при отравлениях ФОС были острая пневмония, отек легких и нарушение бронхиальной проходимости. Кроме того, у 92 (23%) пострадавших при рентгенологическом исследовании выявлено полнокровие легких. У 47 из них в дальнейшем- развились различные легочные осложнения: у 33 — пневмонии, у 7— интерстициальный и еще у 7 — альвеолярный отек легких. Поэтому мы склонны считать, что полнокровие легочных сосудов должно рассматриваться как потенциально патологическое состояние, которое с целью своевременного выявления легочных осложнений и назначения больным адекватной терапии требует последующего систематического рентгенологического контроля, вплоть до нормализации легочного рисунка.
Частота возникновения легочных осложнений и их характер зависят, главным образом, от тяжести отравления. По данным Н. В. Иванова (1980), при отравлениях легкой степени легочные осложнения выявляются в 8,9% случаев, при отравлениях средней степени (преимущественно пневмонии, ателектазы и интерстициальный отек) — у 38,3% больных. При отравлениях тяжелой степени различные легочные осложнения (преимущественно, пневмонии, отеки легких и ателектазы) выявляются практически у всех пострадавших.
Большое практическое значение для диагностики и дифференциальной диагностики легочных осложнений при отравлениях ФОС имеют установленные И. В. Ивановым (1980) сроки наиболее вероятного выявления их на рентгенограммах (табл. 5).
Результаты динамического рентгенологического исследования свидетельствуют о том, что наиболее частое легочное осложнение — пневмония во многих случаях развивается на фоне отека легких (интерстициального или альвеолярного) либо ателектаза.
Таблица 5. Сроки рентгенологической диагностики легочных осложнений при отравлениях ФОС в процессе обследования 400 пострадавших
Диагностика острых пневмоний при отравлениях ФОС основывается на результатах клинического обследования больных и данных рентгенологического наблюдения. Как видно из приведенной выше таблицы, чаще всего (87%) рентгенологические симптомы пневмоний выявляются на 2-е сутки после отравления. Участки пневмонической инфильтрации располагаются преимущественно в периферических отделах легких и имеют нечеткие, расплывчатые контуры. Легочный рисунок в зоне поражения и смежных участках легкого усилен. У многих больных отмечается реакция плевры, прилегающей к зоне пневмонической инфильтрации.
По данным Е. В. Гембицкого и др. (1981), в 43% случаев пневмонии бывают очаговыми, в 23% — сегментарными и в 34% — долевыми. Двусторонняя локализация патологического процесса наблюдается в 32%, односторонняя — у 68% больных. В 3,8% случаев пневмонии бывают абсцедирующими.
При клиническом обследовании большинства больных наблюдается одышка, влажные хрипы в легких, лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Вместе с тем сходная клиническая картина нередко бывает обусловлена не легочной патологией, а общей интоксикацией организма, бронхореей и бронхоспазмом. Однако выявление всего комплекса указанных симптомов, их стойкий характер, а также повышение температуры тела обычно позволяет заподозрить развитие пневмонии и провести целенаправленное рентгенологическое исследование.
Серьезные трудности нередко возникают при дифференциальной диагностике пневмонии и отека легких. Необходимо учитывать сроки возникновения патологических изменений в легких, их локализацию, характер и особенно динамику. Симптомы отека легких в большинстве случаев выявляются уже при первичном исследовании и значительно реже на вторые — четвертые сутки после отравления. При повторных исследованиях признаки альвеолярного отека нередко обнаруживаются на фоне установленного ранее выраженного сосудистого полнокровия или интерстициального отека. Отечное пропитывание локализуется преимущественно в области центральных отделов легких. При распространенном отеке в периферических отделах легочных полей, как правило, определяется зона повышенной прозрачности. Наиболее характерным отличительным признаком отека легких является быстрая изменчивость рентгенологической картины. Как правило, на снимках, сделанных через 24—48 ч, а иногда и 12 ч удается установить изменение формы и величины участков затемнения (отечного пропитывания паренхимы), свидетельствующее о прогрессировании или обратном развитии патологического процесса. Нередко полное исчезновение распространенного альвеолярного отека и восстановление нормальной прозрачности легочной ткани наступает в течение 5—7 дней.
Рентгенологические симптомы острых пневмоний, в отличие от отека, при первом исследовании, как правило, не определяются. Обычно участки пневмонической инфильтрации выявляются на снимках, сделанных на 2—5-е сутки после отравления. Они локализуются преимущественно в периферических отделах легких и отличаются большей стабильностью. Нередко также определяется реакция плевры, прилегающей к зоне инфильтрации. Рассасывание участков инфильтрации легочной ткани при благоприятном течении пневмонии длится 10—25 дней (чаще 15—20). При серии рентгенограмм в зоне бывшей инфильтрации по мере ее рассасывания, как правило, удается определить фазу выраженного сосудистого полнокровия.
Альвеолярный отек легких, как правило, сопровождается значительным расширением и отечным пропитыванием корней легких. При пневмониях же инфильтрация корней наблюдается лишь у четверти больных [Иванов Н. В., 1980]. Следовательно, выявление на снимках нормальной структуры корней при наличии инфильтративных изменений в легких в значительной мере свидетельствует в пользу воспалительной природы обнаруженных изменений.
Особые трудности обычно вызывает диагностика пневмоний, развившихся на фоне альвеолярного отека легких. Для их преодоления проводят повторную рентгенографию легких в двух стандартных проекциях, а также съемку лучами повышенной жесткости. При этом нередко на фоне проявления отека удается выявить участки пневмонической инфильтрации, которые имеют большую, чем окружающая легочная ткань, плотность и не изменяются при повторных исследованиях, выполненных через короткие промежутки времени (1—2 дня). В дальнейшем, по мере уменьшения отека легочной ткани изображение участков пневмонической инфильтрации становятся более отчетливыми (рис. 208).