Рентгенодиагностика повреждений костей конечностей - неотложная рентгенодиагностика
Видео: Боль в спине МРТ Диагностика
Видео: Остеосинтез фиксаторами с памятью формы при повреждениях дистального сегмента костей голени и голеностопного сустава
Повреждения костей возникают при воздействии внешней механической травмирующей силы, превышающей пределы их прочности, либо в результате патологического разрушения костной ткани. В последнем случае внешнее воздействие может быть минимальным. Кроме того, переломы могут возникать при внезапном рефлекторном сокращении отдельных групп мышц.
Принято различать полные переломы костей конечностей, сопровождающиеся нарушением целости кости на протяжении всего поперечника, и неполные, при которых зона повреждения захватывает лишь часть поперечника кости. К неполным переломам относят трещины, надломы, краевые и дырчатые переломы. В зависимости от состояния окружающих кость мягких тканей все переломы делят на закрытые и открытые (огнестрельные и неогнестрельные).
При полных переломах обе части разъединившейся кости называют отломками, а дополнительные костные фрагменты (мелкие и крупные), которые нередко образуются в зоне повреждения, — осколками.
Нередко переломы костей сочетаются с вывихами и подвывихами (например, переломы лодыжек и вывих стопы). Такие повреждения относят к группе переломо-вывихов.
Рентгенодиагностике повреждений костей и суставов посвящена обширная литература [Зедгенидзе Г. А., 1944- Фогель М., Надь 3., 1964- Рейнберг С. А., 1964- Косинская Н. С, 1970- Хаджидеков Г. и др., 1974- КишковскийА. Н., Тютин Л. А., 1979- Watson-Jones P., 1972- Friedburg et al., 1983- Heuck F. et al., 1985- Schkodt T. et al., 1985]. Однако в связи со значительным распространением этих травм, особенно в наиболее активном возрасте, а также совершенствованием методов их лечения возникает необходимость в уточненной диагностике. Таким образом, проблема дальнейшего повышения эффективности рентгенологического исследования при травмах конечностей не теряет актуальности.
Рентгенологическая диагностика переломов костей основывается главным образом на выявлении линии перелома (отображение плоскости перелома) и смещения отломков (при незначительном смещении отломков иногда выявляется лишь едва заметная деформация контура кости).
Линия перелома в зависимости от характера смещения отломков может быть представлена либо полосой просветления, либо, наоборот, участком уплотнения костной ткани. Значительно чаще перелом отображается в виде неровной светлой полосы, проходящей через кортикальный слой и губчатое вещество кости. Эта полоса особенно хорошо видна при некотором смещении отломков и определяется с большим трудом (путем тщательного анализа структуры и контуров кости) в тех случаях, когда смещение отломков отсутствует. Если костные отломки внедряются друг в друга (вколоченные переломы) или проекционно накладываются друг на друга, то вследствие суперпозиции теней линия перелома отображается в виде полосы уплотнения. Такие переломы чаще всего наблюдаются в плоских костях (лопатка, кости таза) или вблизи суставных концов длинных трубчатых костей. Места, типичные для вклинения отломков, шейка бедренной кости, проксимальный конец плечевой кости, дистальный эпифиз лучевой кости и др. (рис. 112). В зависимости от локализации линии перелома различают диафизарные, метафизарные и эпифизарные переломы. Нередко линия перелома проходит через несколько отделов кости. Если при этом она проникает в полость сустава, то перелом является внутрисуставным. Выявление таких повреждений имеет большое практическое значение, так как обычно они требуют дополнительных лечебных мероприятий. Диагностика осуществляется с учетом конкретных анатомических данных о прикреплении суставной капсулы к передней, задней и боковым поверхностям кости.
Рис. 112. Рентгенограмма кистей и дистальных отделов предплечий в прямой проекции. Поперечный перелом обеих лучевых костей в дистальных отделах. Продольный перелом левой лучевой кости, проникающий в лучезапястный сустав. Перелом головок локтевых костей. Отрыв шиловидного отростка левой локтевой кости. Поперечные переломы лучевых костей выражены в виде зоны уплотнения костной ткани (внедрение отломков друг в друга). Продольный перелом левой лучевой кости в виде полосы просветления.
Линия перелома по отношению к длиннику кости может иметь поперечное, косое, продольное или спиральное (винтообразное) направление. Соответственно этому различают поперечные, косые, продольные и спиралевидные переломы. Кроме того, при наличии нескольких линий перелома, имеющих различное направление, образуются так называемые Т-образные, У-образные и другие переломы (рис. 113).
Иногда в отсутствие смещения отломков возникает необходимость дифференцировать перелом от других изменений или даже нормальных анатомических структур, изображение которых на снимках в той или иной степени напоминает линию перелома. Так, у детей за линию перелома ошибочно может быть принята эпифизарная зона роста. В сомнительных случаях для определения характера процесса делают контрольные снимки аналогичной области здоровой конечности. Иногда за линию перелома (трещина) принимают внутрикостные сосудистые каналы, особенно питающей артерии. Нередко источником ошибок могут быть полосы, обусловленные фабричным дефектом рентгенографической пленки, складками одежды или кожи (ягодичная, пальцевые складки и др.). Дифференциальная диагностика указанных теней при внимательном анализе рентгенограмм обычно не вызывает затруднений, так как они выходят за пределы изображения кости и пересекают мягкие ткани. Линию перелома может напоминать суммация теней, возникающих вследствие тангенциального эффекта в местах пересечения некоторых костей (например, малоберцовой и большеберцовой в проксимальном или дистальном отделе голени, оснований пястных и плюсневых костей и др.). Дифференциальная диагностика в таких случаях базируется на тщательном рентгеноанатомическом анализе изображения и данных рентгенографии во второй стандартной проекции.
Рис. 113. Основные виды переломов костей конечностей и смещений отломков (схема).
а — виды переломов: 1 - поперечный, 2 — спиралевидный, 3 — продольный, 4 — У-образный, 5 — двойной, 6 — крупнооскольчатый, 7 — мелкооскольчатый- б — виды смещений отломков: 1 — угловое, 2 — продольное с расхождением отломков, 3 — продольное с захождением отломков, 4 — по периферии (с поворотом периферического отломка вокруг оси), 5 — боковое.
Рис. 114. Рентгенограмма правой ключицы. Поперечный перелом с захождением отломков (продольное смещение).
Вторым достоверным, не требующим дифференциальной диагностики признаком перелома костей является смещение отломков [Малый Ю. В., 1988]. Оно может быть результатом как непосредственного действия травмирующей силы или попыток пострадавшего к активным движениям, так и сокращения мышц. При этом на двухкостных сегментах конечностей (предплечье, голень) решающее значение для смещения отломков имеет направление действия травмирующей силы, а на однокостных (плечо, бедро) — тяга мышц.
Различают проксимальный и дистальный отломки кости. Смещение их определяю по отношению периферического отломка к центральному и выражают в сантиметрах или градусах. Принято различать следующие основные виды смещения отломков костей: боковое смещение (по ширине)- продольное смещение (по длине) с расхождением, захождением или вклинением отломков, угловое смещение (по отношению к оси конечности) и смещение по периферии (с поворотом отломка вокруг продольной оси). Однако чаще всего наблюдается сочетание различных типов смещения отломков (рис. 114—116).
Рис. 115. Прицельная рентгенограмма надколенника. Оскольчатый перелом с расхождением отломков (продольное смещение).
Рис. 116. Рентгенограмма бедренной кости в прямой проекции. Оскольчатый перелом с ротацией (смещение по периферии) дистального отломка.
Иногда при смещении отломков происходит ущемление внедрившихся между ними тканей: мышц, сосудов, нервов (интерпозиция тканей), что может обусловить серьезные нарушения- кровообращения конечности, развитие параличей, нарушение консолидации отломков и т. п. Нужно стремиться своевременно выявить и устранить дислокацию отломков.
Если плоскости переломов находятся на значительном расстоянии друг от друга, то говорят о множественном (двойной, тройной и т. д.) переломе. При двойном переломе образуются три костных отломка: проксимальный, дистальный и центральный (промежуточный), при тройном — четыре и т. п.
Рис. 117. Рентгенограмма голени и области голеностопного сустава в прямой проекции. Множественные переломы берцовых костей с преимущественным смещением промежуточных отломков.
1 — поперечный перелом большеберцовой кости со смещением периферического отломка кнаружи- 2 — оскольчатый перелом большеберцовой кости- 3 — поперечный перелом внутренней лодыжки- 4 — поперечный перелом малоберцовой кости со смещением отломков под углом, открытым кнаружи- 5 — косой перелом малоберцовой кости с наличием осколка и захождением отломков- 6 — перелом наружной лодыжки. Подвывих стопы кнутри.
Смещения костных отломков при множественных переломах нередко отличаются значительной сложностью.
Для двойных переломов наиболее характерны три типа смещения отломков: преимущественно на проксимальном уровне, главным образом на дистальном уровне и с выраженным смещением
промежуточного фрагмента. Последний вариант встречается наиболее часто. Возможны и другие сочетания смещений отломков (рис. 117). Детальный анализ их, как правило, осуществляется при оценке снимков, выполненных в двух взаимно перпендикулярных проекциях.
Нередко в зоне повреждения, помимо отломков, образуется труппа костных фрагментов- такие переломы называются оскольчатыми, а дополнительные костные фрагменты — осколками. В зависимости от величины осколков различают крупнооскольчатые, мелкооскольчатые и раздробленные переломы.
Задачей рентгенологического исследования при таких травмах является не только выявление характера повреждения кости и смещения отломков, но и определение локализации осколков, что имеет существенное практическое значение, так как позволяет выработать наиболее рациональный метод лечения. Значительно смещенные костные осколки, потерявшие связь с надкостницей, подлежат удалению при первичной хирургической обработке костно-мышечной раны.
Некоторые особенности имеет рентгенологическая картина неполных переломов костей конечностей, к которым, как уже отмечалось, относят трещины, надломы, отрывы небольших костных фрагментов (чаще апофизов), краевые и дырчатые переломы. При этом, как правило, повреждается лишь часть поперечника кости.
Трещины чаще наблюдаются в плоских костях (лопатка, таз), либо в метаэпифизарных зонах длинных трубчатых костей. Нередко они осложняют полные поперечные, косые или оскольчатые переломы. В таких случаях трещины обычно имеют преимущественно продольное направление. Начавшись в зоне перелома, они могут распространяться на значительное расстояние и проникать в смежные суставы. Однако чаще трещины постепенно суживаются и исчезают в неизмененной части кости.
Надломы характерны для травм в детском возрасте, когда кость обладает большой эластичностью. Обычно они локализуются в области диафиза, на стороне изгиба кости. Отрывные переломы типичны для апофизов и возникают при чрезмерном напряжении прикрепляющихся к ним сухожилий мышц и связок. При этом отделившийся костный фрагмент может перемещаться на значительное расстояние.
Дырчатые и краевые переломы возникают вследствие непосредственного воздействия травмирующей силы (чаще огнестрельная травма или удар острым предметом) и характеризуются наличием ограниченного краевого или центрального дефекта костной ткани.
