Повреждения бронхов - неотложная рентгенодиагностика

Видео: Профилактика удушения у детей - Неотложная помощь - Школа Доктора Комаровского

Разрывы крупных бронхов при тяжелой закрытой травме груди встречаются в 3—6% случаев [Вагнер Е. А., 1972- Перельман М. И., Рабкин И. X. и др., 1981- Савченко Б. К, 1981- Nowak К., 1980, и др.]. В связи с развитием торакальной хирургии и внедрением в клиническую практику хирургических методов лечения повреждений бронхов большое значение приобретает своевременная диагностика. Однако при тяжелых повреждениях скелета грудной клетки, легких и плевры, как правило, сопутствующих разрыву бронха, ранняя диагностика обычно значительно затруднена [Рабкин И. X. и др., 1980- Kumpe D. A. et al., 1970, и др].
Поскольку клинические проявления повреждений бронхиального дерева на фоне тяжелой торакальной травмы не имеют специфических проявлений, ведущее значение в диагностике приобретают результаты рентгенологического и эндоскопического исследований. Однако, несмотря на ценность бронхоскопии, ее применение в первые дни после травмы обременительно для больного и обычно не позволяет установить повреждение сегментарных и долевых бронхов.
Методика рентгенологического исследования зависит от общего состояния пострадавшего и времени, прошедшего после травмы. И. X. Рабкин и др. (1981) при определении тактики рентгенологического обследования больных с предполагаемым разрывом бронха рекомендуют различать пять периодов: 1) острый — 5—8 ч после травмы- 2) ранний — от 8 до 7 дней- 3) ближайший — от 7 дней до 6 нед- 4) поздний, или отдаленный, — спустя 6 нед после травмы- 5) после оперативного вмешательства.
В каждом из этих периодов перед рентгенологом стоят соответствующие задачи. В остром и раннем периодах необходимо прежде всего на основании данных рентгенографии или электрорентгенографии органов грудной полости установить факт разрыва бронха. На обзорных снимках обычно удается определить множественные переломы ребер (в том числе верхних), пневмоторакс (как правило, напряженный), гемоторакс, эмфизему мягких тканей груди и средостения. В тех случаях, когда рентгенологическое наблюдение начато в первые часы после травмы, медиастинальная эмфизема может быть выявлена раньше, чем эмфизема мягких тканей груди. К характерным особенностям рентгенологической картины при разрыве крупного бронха следует отнести отмеченное нами совместно с Б. К. Савченко (1975) замедленное и лишь частичное расправление легкого даже при активной и длительной аспирации воздуха из плевральной полости.
В ближайший и поздний период после травмы необходимо стремиться определить точную локализацию и характер повреждения бронха, протяженность его сужения, состояние бронхов, расположенных проксимально и дистально, а также состояние вентиляции и перфузии легкого. Для решения этих задач наряду с бронхоскопией может быть применен комплекс современных методик рентгенорадиологического исследования (полипозиционное рентгенотелевизионное просвечивание, рентгенография и электрорентгенография в различных проекциях, томография, ангиопульмонография, бронхиальная артериография, ингаляционное сканирование или сцинтиграфия легких). При этом центральной задачей рентгенологического исследования является выявление культи проксимального отдела поврежденного бронха и ателектаза соответствующего сегмента, доли или всего легкого.
О возможности решения этих задач с помощью бронхографии существуют противоречивые мнения. Н. В. Гудим-Левкович (1965), Е. А. Вагнер (1969), ссылаясь на исследования A. Bucherl и Е. Koch (1957), предупреждают об опасности применения данного метода в ближайшем периоде после травмы. Однако Б. К. Савченко (1981), G. С. Haverling (1968), D. A. Kumpe и соавт. (1970) сообщают об успешном использовании бронхографии спустя несколько дней после травмы.
В тех случаях, когда повреждение своевременно не распознается и проходимость бронха не восстанавливается, в ателектазированном отделе легкого создаются благоприятные условия для развития нагноительных процессов, по поводу которых больные через различные промежутки времени (иногда спустя несколько лет после травмы) обращаются в лечебные учреждения. Перед операцией, направленной на восстановление проходимости бронха, больного надо тщательно обследовать, причем обязательно оценить легочный кровоток и вентиляционную функцию легкого.
Это положение демонстрируется следующим наблюдением.
Больной Б., 19 лет, получил травму во время автокатастрофы. Находился на лечении в госпитале по поводу закрытой травмы груди с разрывом левого легкого, сотрясения головного мозга II степени, закрытого перелома левого плеча. Неоднократно проводилась плевральная пункция. Через 2 мес в удовлетворительном состоянии выписан для амбулаторного лечения. Однако за период нахождения в стационаре левое легкое полностью не расправилось и пневмоторакс не был ликвидирован (рис. 167,а).
Через 6 мес. при контрольном исследовании установлен ателектаз левого легкого. Больной направлен в клинику госпитальной хирургии ВМедА им. С. М. Кирова. При бронхологическом исследовании (бронхоскопия, томография и бронхография) выявлен посттравматический стеноз левого главного бронха, ателектаз левого легкого (рис. 167,б,в,г). При ангиопульмонографии установлено удовлетворительное состояние кровообращения в ателектазированном легком (рис. 167, д). Предложено оперативное лечение. Произведены левосторонняя торакотомия и пластика поврежденного бронха. На контрольной рентгенограмме, выполненной через 40 дней после операции, определяется восстановление воздушности легкого (рис. 167, е).