Повреждения суставов при ожогах - неотложная рентгенодиагностика
Видео: Жить здорово! Ушиб локтевого сустава. (08.08.2013)
Поражения суставов, возникающие при глубоких ожогах, подразделяют на ранние (первичные и вторичные) и поздние [Орлов А. Н., Аксельрад Л. Л., 1972, и др.].
К ранним первичным относят поражения, возникающие непосредственно в момент ожога и характеризующиеся повреждением связок, суставной капсулы и поверхности костей, образующих сустав.
К ранним вторичным поражениям относятся поражения, при которых элементы сустава не подвергаются непосредственному воздействию термического агента, а развиваются в первые три месяца после ожога и бывают обусловлены проникновением в полость сустава инфекции в связи со вскрытием суставной капсулы. Ранние вторичные поражения суставов включают хронические вялотекущие артриты, гнойные артриты, ранние подвывихи и вывихи.
Поздние поражения суставов (контрактуры, подвывихи и вывихи, параартикулярные обызвествления и окостенения) возникают в позднем периоде ожоговой болезни. Кроме того, поздние поражения Суставов могут формироваться как исход ранних поражений. К этой группе относятся артрозы, тугоподвижность и анкилозы суставов. В диагностике повреждений суставов на всех этапах ожоговой болезни важная роль принадлежит рентгенологическому исследованию.
Рис. 202. Электрорентгенограмма межфалангового сустава I пальца в боковой проекции с прямым пятикратным увеличением изображения, выполненная через 2 нед после контактного ожога. Мумификация мягких тканей по тыльной поверхности ногтевой фаланги. Отек мягких тканей в области сустава. Газ в мягких тканях и полости сустава (повреждение капсулы).
В первые дни после ожога даже при интенсивном воздействии термического агента на кости, образующие сустав, какие-либо изменения на снимках в них не определяются. Однако в этот период обычно отчетливо отображаются симптомы поражения мягких тканей, окружающих сустав: отек, потеря структурности, затемнение ромбовидного пространства в области верхнего заворота коленного сустава, светлого пространства, расположенного кпереди от ахиллова сухожилия, образование струпа. По мере демаркации и отторжения струпа (3—5 нед) между тенью струпа и подлежащими тканями появляется полоска просветления, обусловленная проникшим сюда воздухом. Иногда скопление воздуха выявляется и в полости сустава, что свидетельствует о вскрытии его капсулы. Все эти изменения особенно отчетливо отображаются на электрорентгенограммах (рис. 202).
Первые симптомы изменений в костях, образующих сустав, обычно выявляются через 2—3 нед после термической травмы. Сначала на снимках определяется пятнистый остеопороз в суставных концах костей, который на 4—5-й неделе приобретает диффузный регионарный характер [Аксельрад Л. Л., 1977- Савелло
В. Е., 1980]. При формировании остеонекроза уже через 3—4 нед после ожога нередко на фоне разреженной, сохранившей жизнеспособность кости, выявляются более плотные участки. В дальнейшем, как и при образовании остеонекрозов вне суставных отделов кости, на снимках постепенно выявляются признаки демаркации: сначала краевые узуры в пределах суставной поверхности, затем демаркационная линия.
По данным В. Е. Савелло (1980), демаркация в области эпифиза происходит быстрее, чем в других отделах кости, а демаркационная линия здесь, как правило, более широкая.
При ранних вторичных поражениях суставов наибольшее практическое значение имеет своевременное распознавание гнойных артритов. Чаще всего они развиваются при глубоких ожогах кистей и нижних конечностей. Клиническая диагностика гнойных артритов нередко затруднена, так как общие симптомы гнойного воспаления в связи с изменениями реактивности организма, вызванными ожоговой травмой, могут отсутствовать или быть слабо выраженными. Объективное же исследование сустава из-за резкой болезненности, ожоговой раны и отечности мягких тканей практически невозможно. Вместе с тем несвоевременная диагностика гнойного артрита может привести к серьезным последствиям.
Рентгенологическая диагностика артрита основывается на выявлении на рентгенограммах деструкции суставных поверхностей, образующих сустав, и снижения высоты суставной щели вследствие разрушения суставных хрящей. При этом деструкция суставных поверхностей, как правило, начинается в зоне прикрепления суставной капсулы и, постепенно распространяясь, приводит к полному разрушению замыкающих пластинок. Однако достоверные рентгенологические признаки поражения суставов (деструкция суставных поверхностей и снижение высоты суставной щели) определяются лишь к концу второй или началу третьей недели заболевания.
Диагностическая ценность таких ранних симптомов поражения суставов, как регионарный остеопороз и нарушение структуры мягких тканей, окружающих сустав, невелика. Это объясняется тем, что выраженный остеопороз может развиваться как в отсутствие поражения суставов, так и при явных признаках деструкции кости. Изменения же структуры мягких тканей могут быть следствием их непосредственного поражения (без проникновения инфекции в полость сустава и развития гнойного воспаления). Рентгенологическую диагностику артритов при ожогах нельзя назвать ранней, но при целенаправленном рентгенологическом исследовании можно уверенно распознать признаки гнойного артрита на 2—3 нед раньше появления отчетливых клинических проявлений этого грозного осложнения.
