Рентгенодиагностика повреждений головного мозга в условиях естественной контрастности - неотложная рентгенодиагностика
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Высокая смертность при тяжелой черепно-мозговой травме прежде всего обусловлена повреждениями головного мозга — внутричерепными кровоизлияниями и ушибами [Угрюмов В. М. и др., 1969- Лебедев В. В. и др., 1973- Самотокин Б. А., Хилько В. А. 1977, и др.].
Бурное развитие нейротравматологии позволило существенно улучшить результаты лечения пострадавших с тяжелой травмой головы, в том числе поступающих в стационары в коматозном состоянии. Особое значение имело совершенствование методов диагностики. Достаточно сказать, что если в 1959 г. из 30 больных с внутричерепными гематомами, поступивших в Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, лишь у 6 был установлен правильный дооперационный диагноз, то в 1968 г. благодаря широкому использованию церебральной ангиографии в этом же институте правильное прижизненное распознавание внутричерепных повреждений при тяжелой черепно-мозговой травме осуществлено у всех 223 больных.
Наиболее эффективной методикой рентгенологического распознавания травматических повреждений головного мозга является компьютерная томография, которая в последние годы активно внедряется в практику работы лечебных учреждений пашей страны. Вместе с тем не потеряла значения и обычная рентгенография (электрорентгенография), с помощью которой в ряде случаев может быть получена ценная информация, свидетельствующая о повреждении головного мозга и локализации очага повреждения.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ В УСЛОВИЯХ ЕСТЕСТВЕННОЙ КОНТРАСТНОСТИ
Рентгенографическая диагностика внутричерепных повреждений основывается на выявлении ряда косвенных рентгенологических симптомов, свидетельствующих о наличии внутричерепной гематомы. К таким признакам прежде всего относится дислокация обызвествленной шишковидной железы. Обызвествление шишковидной железы представляет собой нормальный физиологический процесс и не является редкостью, особенно у лиц старше 20 лет. По данным различных авторов [Майкова-Строганова В. С., Рохлин Д. Г., 1955- Есиновская Г. Н., 1973, и др.], частота выявления тени шишковидной железы, содержащей вкрапления извести, на рентгенограммах хорошего качества составляет от 10 до 80%.
В нормальных условиях шишковидная железа занимает строго определенное положение: на рентгенограммах в прямой проекции — по срединной линии черепа над лобной пазухой, на снимках в боковой проекции — на 4—5 см выше физиологической горизонтали (линия, соединяющая нижний край входа в глазницу и верхний край наружного слухового отверстия) и на 1 см кзади от ушной вертикали (линии, проходящей через наружное слуховое отверстие перпендикулярно к физиологической горизонтали). Индивидуальные колебания в расположении шишковидной железы незначительны (на прямых снимках не превышают 2—3 мм), поэтому смещение ее более чем на 3 мм от срединной линии свидетельствует об объёмном процессе в полости черепа, в частности о наличии внутричерепной гематомы, расположенной на стороне, противоположной направлению смещения железы (рис. 58).
Обычно положение шишковидной железы определяют по прямым рентгенограммам, так как смещение ее относительно срединной плоскости черепа на прямом снимке отображается более наглядно, чем смещение в сагиттальной плоскости, что может быть выявлено на боковых снимках. Однако достоверно судить о наличии или отсутствии смещения шишковидной железы можно только по снимкам, выполненным при строго симметричной укладке. Даже небольшой поворот головы в ту или другую сторону может создать ложное впечатление о смещении шишковидной железы, которое не подтверждается на рентгенограммах при симметричной укладке.
Для получения строго симметричных прямых снимков черепа необходимо, чтобы срединная сагиттальная плоскость головы проходила перпендикулярно плоскости стола и совпадала со средней линией его деки. Критерием правильности укладки является степень выстояния верхушек сосцевидных отростков по отношению к контуру черепа. При правильной укладке верхушки сосцевидных отростков выступают за контур черепа на одинаковое расстояние, при неправильной — располагаются несимметрично.
Однако при двусторонних гематомах дислокация шишковидной железы может отсутствовать. При этом существенное диагностическое значение приобретает выявление ее смещения на снимках, сделанных в боковой проекции.
Для определения внутричерепных гематом также обращают внимание на смещение других, реже, встречающихся обызвествлений, расположенных в полости черепа. В частности могут быть использованы смещения сосудистых сплетений боковых желудочков. В норме на прямых рентгенограммах они располагаются на линии, проведенной через середину глазницы перпендикулярно физиологической горизонтали, на боковых снимках — на линии, проведенной через каменистый угол, тоже перпендикулярно физиологической горизонтали. При наличии внутричерепной гематомы сосудистые сплетения смещаются в сторону, противоположную ее локализации. Очевидно, что рентгеноанатомический анализ местоположения обызвествленных сосудистых сплетений также можно проводить только по снимкам, выполненным при точной симметричной укладке головы больного.
Рис. 58. Положение шишковидной железы в норме (а, б) и при наличии объемного процесса (гематома) в полости черепа (в, г) (схема). Объяснение в тексте.
В диагностике внутричерепных гематом важное значение имеет определение характера и локализации повреждений черепа. Например, линейные переломы, пересекающие борозды средней оболочечной артерии, нередко сопровождаются ее повреждением с образованием эпидуральных гематом. Вдавленные переломы в области венозных синусов могут осложняться их разрывом и образованием гематом. При трещинах затылочной кости гематомы чаще всего локализуются на стороне противоудара, т. е. в лобных областях. Очевидно, что данные обзорной рентгенографии черепа могут лишь косвенно указывать на наличие внутричерепной гематомы и обязательно рассматриваться в комплексе с результатами клинического обследования больного. Во всех сомнительных случаях необходимо прибегать к церебральной ангиографии или компьютерной томографии.
