Огнестрельные ранения лицевого отдела головы - неотложная рентгенодиагностика
Одной из основных особенностей огнестрельных ранений лица является значительное несоответствие величины поверхностной раны и объема повреждения в глубине тканей. Нередко при небольших повреждениях поверхностных мягких тканей возникают обширные разрушения глубоко расположенных тканей и, наоборот, значительные разрушения поверхностных тканей лица могут сопровождаться незначительными глубокими повреждениями. В связи с этим рентгенологическое исследование, позволяющее наиболее объективно и точно распознать характер повреждений глубоко расположенных анатомических структур лицевого отдела головы, возникающих при огнестрельных ранениях, имеет большое практическое значение.
Различают три вида огнестрельных ранений лицевого отдела головы: 1) ранения глазниц (глаза и их придатки — веки и слезные органы, другие ткани и стенки глазниц)- 2) ранения носа, носовой полости и околоносовых пазух (верхнечелюстные, лобная, решетчатый лабиринт, пазуха клиновидной кости)- 3) ранения органов и тканей ротовой полости (зубы и челюсти, язык, небо, слюнные железы и их протоки).
Указанные виды ранений могут ограничиваться лишь повреждениями мягких тканей или же сочетаться с переломами костей. В зависимости от наличия или отсутствия нарушений целости стенок глазниц, носовой полости и околоносовых пазух, полости рта, ранения лица делятся на проникающие и непроникающие (по отношению к каждой из этих полостей). Ранения глазниц, носовой полости и околоносовых пазух, а также полости рта могут быть сквозными, слепыми или касательными- различают также изолированные и сочетанные повреждения органов и тканей указанных областей лицевого отдела головы.
При огнестрельных ранениях лица часто наблюдаются не изолированные, а сочетанные повреждения. Могут иметь место разнообразные сочетания повреждений различных полостей, органов и тканей. Нередко встречаются сочетанные повреждения лица и костей черепа, головного мозга, а также органов шеи. Рентгенологические данные имеют существенное значение для распознавания указанных разновидностей повреждений при огнестрельных ранениях лица. Наиболее важными задачами рентгенологического исследования являются обнаружение и характеристика повреждений костей, а также выявление инородных тел и определение их локализации. Огнестрельные переломы лицевых костей, как правило, оскольчатые. Могут наблюдаться также и раздробления костей с образованием как крупных, так и очень мелких костных фрагментов. Характерно образование дефектов костной ткани — дырчатых, бороздчатых, желобоватых и др. Обычно отмечается смещение костных осколков вдоль хода раневого канала, обусловленное воздействием ранящего снаряда. В то же время типичных смещений отломков костей, характерных для неогнестрельных переломов, не возникает.
Следует подчеркнуть, что из-за проекционной суперпозиции различных структур рентгенологическое распознавание повреждений лицевых костей нередко связано со значительными трудностями. По этой причине на стандартных рентгенограммах недостаточно четко отображаются, а потому могут не выявляться даже относительно большие дефекты в области твердого неба, внутренних (носовых) стенок верхнечелюстных пазух и другие повреждения, возникающие в глубине лицевого отдела головы. Для уточнения возникающих при ранениях лица повреждений костей целесообразно производить томографическое исследование, а при возможности — компьютерную томографию.
Основной методикой локализации инородных тел, располагающихся в области лицевого отдела головы, как и в других областях, является полипозиционное рентгенологическое исследование. Достаточно четкое представление об анатомо-топографическом расположении инородного тела можно получить при детальном анализе обзорных снимков лицевого отдела головы в носолобной, подбородочной и боковой проекциях. При этом, ориентируясь на проекционное перемещение тени инородного тела по отношению к деталям отображаемых костных структур глазниц, полости носа и околоносовых пазух, скуловых костей и нижней челюсти, в большинстве случаев удается достаточно точно установить расположение инородного тела и отношение его к стенкам соответствующих полостей. Более точному определению топографии инородного тела способствует выполнение прицельных снимков, в особенности, если их производят под контролем полипозиционного рентгенотелевизионного просвечивания (рис. 85).
Рис. 85. Серия прицельных рентгенограмм глазницы, выполненных под контролем рентгенотелевизионного просвечивания в процессе удаления инородного тела (интраоперационное исследование).
а, б — снимки в прямой и боковой проекциях. Вблизи инородного тела определяется кончик иглы- в, г — подведение корнцанга к инородному телу.
Однако иногда очень трудно или практически невозможно точно определить положение инородного тела по отношению к стенкам полостей лицевого отдела головы с помощью указанных методик. Это относится, в частности, к раненым, у которых инородное тело располагается вблизи решетчато-челюстного угла, в глубине тканей лица и некоторых других областях. В таких случаях целесообразно применять послойное исследование.
Особого внимания заслуживают специальные рентгенологические методики локализации внутриглазных инородных тел относительно небольших размеров, которые применяют в случаях, когда предполагается удаление инородного тела с целью сохранения поврежденного глаза. Задачей этих методик является точное определение пространственного расположения инородного тела внутри глаза по отношению к его оси и плоскости лимба. Расположение инородного тела внутри глазного яблока устанавливают с помощью расчета трех координат: меридиана залегания инородного тела, величины расстояния между инородным телом и осью глаза, глубины залегания инородного тела по отношению к плоскости лимба. Наиболее простыми являются контактные методики, основанные на использовании специальных протезов-индикаторов, которые перед рентгенографией помещают непосредственно на глазное яблоко. Благодаря наличию свинцовых меток они позволяют точно определить на снимках расположение оси и плоскости лимба исследуемого глаза.
При использовании методики Комберга-Балтина выполняют снимки в прямой (носоподбородочной) и боковой проекциях- особое внимание необходимо обращать на то, чтобы при производстве снимка в прямей проекции точно совпадали центральный луч и ось исследуемого глаза, а при рентгенографии в боковой проекции — центральный луч и плоскость лимба. В связи с этим определенными преимуществами обладает методика Абалихина — Пивоварова: снимок производят не в прямой, а в аксиальной проекции, при которой можно более точно обеспечить правильность фиксации взора больного.
На снимках, произведенных с протезами-индикаторами, четко определяются ось и плоскость лимба исследуемого глаза. Для установления координат, позволяющих судить о положении инородного тела внутри глаза, используются специальные схемы-измерители, которые значительно облегчают расчеты.
Если из-за состояния поврежденного глаза невозможно применить протезы-индикаторы, то используют другие способы индикации лимба: маркировка висмутовой кашицей, шпильками Поляка и т. д. Кроме того, можно воспользоваться так называемым рентгеноанатомическим способом Майковой- Строгановой. В основу его положена реконструкция оси глаза и плоскости лимба на обзорных рентгенограммах орбит по различным рентгеноанатомическим ориентирам (скелетотопия глазного яблока) с последующим вычислением координат инородного тела при помощи схем-измерителей Балтина.
На передних снимках орбиты верхний край глазного яблока расположен на уровне носолобного шва, сагиттальная ось глаза проходит несколько ниже уровня лобно-скулового шва, а глазное яблоко находится кнутри от скулового края больших крыльев клиновидной кости. На этих же снимках под верхним краем глазницы иногда видны два дугообразных просветления, соответствующие верхнему краю глазного яблока и границе верхнего конъюнктивального свода.
На боковой рентгенограмме орбиты передняя часть глазного яблока проецируется на корень носа и лобный отросток верхней челюсти, а задний край глаза соответствует заднему краю лобно-клиновидного отростка скуловой кости. Для определения верхнего края и сагиттальной оси глаза в боковой проекции пользуются теми же костными ориентирами, что и на переднем снимке. Если изображение век получилось, то оно пригодно для установления проекции глазного яблока.
В соответствии с указанными анатомическими ориентирами проекции глазного яблока на рентгенограмму накладывают схемы-измерители Балтина и по ним определяют координаты инородных тел. Данный способ по точности локализации уступает контактным методикам, однако благодаря простоте и доступности имеет определенное практическое значение.
Физиологические методики локализации инородных тел глаза предусматривают выполнение двух — трех рентгенограмм при различных положениях глазного яблока (направлениях взора) на одной и той же или нескольких пленках. Если при этом на снимке определяются два изображения одного и того же инородного тела, то оно расположено внутри глаза, а если одно — то оно находится вне глаза.
По характеру перемещения тени инородного тела в зависимости от движения глазного яблока ориентировочно судят о его залегании в переднем или заднем отделе глаза. При смещении инородного тела с глазным яблоком в одном направлении оно расположено в переднем отделе, в противоположную сторону — в заднем отделе глаза. Однако в ряде случаев инородное тело, залегая в теноновой капсуле, мышцах глаза, зрительном нерве и даже в жировой клетчатке, несмотря на расположение вне глаза, может смещаться в одном направлении с ним. В связи с этим данные, получаемые с помощью описанных методик, лишь дополняют уже имеющиеся сведения об инородном теле.
Перспективной для диагностики инородных тел глаза является электрорентгенография. Специально проведенное нами исследование показало, что изображение инородных тел глаза на электрорентгенограммах значительно более четкое и рельефное, чем на обычных снимках. Вследствие высокой локальной контрастности, обусловленной краевым эффектом (особенно при большой величине начального потенциала селенового слоя), размеры изображения несколько увеличиваются, что нередко позволяет даже на обзорных снимках глазниц достаточно уверенно выявлять металлические инородные тела диаметром до 0,3 мм. Малоконтрастные инородные тела (кусочки стекла, алюминия, камня) на электрорентгенограммах также имеют более контрастное изображение, чем на рентгенографической пленке.
Электрорентгенография может успешно применяться и при бесскелетной рентгенографии, выполняемой по Балтину или Поляку. На методически правильно выполненных электрорентгенограммах обычно удается обнаружить мельчайшие инородные тела, расположенные в передних отделах глаз. Вместе с тем очевидно, что эффективное применение электрорентгенографии для диагностики инородных тел глаза возможно лишь при наличии селеновых пластин высокого качества, лишенных артефактов, которые могут привести к грубым диагностическим ошибкам. Большое значение в этом отношении имеет также состояние шторки кассеты: она должна быть предельно чистой, так как прилипшие к ней мельчайшие частицы различных веществ при исследовании глаза могут быть ошибочно приняты за инородные тела.
Существенным достоинством электрорентгенографии является более четкое, чем на обычных снимках, изображение век и роговицы, что иногда существенно облегчает уточнение локализации инородных тел глаза. Быстрота получения готовых снимков, глаза, сделанных с протезом Комберга — Балтина, возможность немедленно приступить к разметке карандашом непосредственно на электрорентгенограмме и проведение необходимых измерений позволяют существенно сократить диагностический период при травмах (рис. 86).
Кроме указанных способов диагностики инородных тел глаза, используют дополнительные методики, дающие возможность уточнить их локализацию в глазу, судить об отношении инородного тела к оболочкам глаза, оценить его подвижность и т. д. Следует подчеркнуть, что рентгенологические методики локализации внутриглазных инородных тел применяют непосредственно на том этапе, когда предполагается их удаление.
Рентгенолог должен проводить исследование в контакте с хирургом-офтальмологом.
Рентгенологические данные о повреждениях лицевых костей и локализации выявляемых инородных тел, а также данные о характере повреждения мягких тканей лица обычно позволяют четко представить ход раневого канала. Однако нужно помнить о возможности рикошетирования инородного тела от костных структур лицевого скелета, что усложняет путь раневого канала. С целью уточнения хода раневого канала иногда целесообразно осуществить исследование с введением в рану рентгеноконтрастных зондов, катетеров или контрастного вещества, т. е. вулънерографию.
Рис. 86. Электрорентгенограмма глазниц с протезом Комберга — Балтина. Хорошо видны передние отделы глазных яблок и множественные инородные тела справа. Разметка снимка для определения их локализации выполнена непосредственно после съемки.
Для уточнения последствий и осложнений огнестрельных ранений лица применяют специальные методики рентгенологического исследования с контрастированием слезных путей (дакриоцистография), слюнных желез и их протоков (сиалография) и др. Эти исследования обычно проводят не в остром периоде, а при соответствующих показаниях.
В остром периоде при оказании неотложной помощи используют в основном методики рентгенологического исследования, главной целью которых, как уже указывалось, является точное распознавание повреждений костей, а также обнаружение инородных тел и определение их локализации.
Компьютерная томография эффективна при исследовании носовой полости, околоносовых пазух, стенок и полости орбиты, клиновидной и решетчатой костей, височно-нижнечелюстных суставов. Она позволяет выявить изменения тонких костных структур и мышечно-фасциальные нарушения, обычно сопутствующие поражению костей, которые невозможно обнаружить при традиционном рентгенологическом исследовании и томографии. На компьютерных томограммах хорошо видны сложные повреждения орбиты и решетчатой кости, гематомы, слабоконтрастные и мелкие инородные тела, раневой канал и другие изменения, что облегчает определение характера поражения и планирование хирургического вмешательства при травме челюстно-лицевой области (рис. 87). В то же время при компьютерной томографии в стандартной проекции не всегда удается выявить перелом, идущий параллельно плоскости среза, а также перелом с аксиальным смещением отломков и направлении, перпендикулярном плоскости исследуемого среза. В таких случаях для оценки смещения отломков применяют дополнительную проекцию (фронтальную или коронарную), а также традиционные рентгенологические методы.
