Рентгенодиагностика закрытых повреждений селезенки - неотложная рентгенодиагностика
Повреждения селезенки при тупой травме живота встречаются часто. По статистическим данным, они составляют 22—30% закрытых повреждений внутренних органов [Сапожникова М. А., 1975- Дерябин И. И., Чалганов А. П., 1984- Куташев Ф. X. и др., 1984]. Наиболее часто закрытые повреждения селезенки наблюдаются при тупой травме верхних отделов живота и левой половины груди. Они могут сочетаться с повреждениями нижних ребер слева, легких, диафрагмы, почек, печени и других внутренних органов.
Различают подкапсулярные разрывы селезенки с образованием субкапсулярной или внутриселезеночной гематомы и повреждения селезенки с нарушением целости ее капсулы: одиночные, множественные ее разрывы, размозжение и др.
Клинические и рентгенологические симптомы повреждений селезенки зависят от характера нарушения целости органа и во многом напоминают проявления, наблюдаемые при закрытых травмах печени.
При сохранении целости капсулы селезенки клинические признаки внутреннего кровотечения, как правило, отсутствуют или выражены незначительно. Отмечаются боль в левом подреберье, иррадиирущая в левое надплечье или левую половину шеи, бледность кожных покровов, тахикардия, защитное напряжение мышц левой половины живота.
На обзорных рентгенограммах брюшной полости иногда определяются увеличение и деформация тени селезенки, а также сохранение четкости ее контуров: особенно часто увеличивается ее поперечник. Признаки свободной жидкости в брюшной полости отсутствуют. Левая половина купола диафрагмы смещается кверху, а пневматизированный желудок и толстая кишка — книзу и кнутри. При этом изображение, левой почки и большой поясничной мышцы может теряться на фоне увеличенной интенсивной тени селезенки.
Подкапсулярные повреждения селезенки таят в себе опасность повторных, или так называемых отсроченных (двухмоментных), ее разрывов, которые могут наступить в различные сроки после первичной травмы (от нескольких дней до нескольких месяцев) в результате даже незначительной повторной травмы.
Рис. 183. Селективная ангиограмма селезенки (паренхиматозная фаза), выполненная через 2 ч после тупой травмы живота. Разрыв селезенки. Дефект контрастирования в зоне повреждения (стрелка). В желудок введен зонд.
Разрыв органа с повреждением капсулы сопровождается интенсивным кровотечением, обычно более обильным, чем повреждение печени. В этих условиях при рентгенологическом исследовании выявляются признаки наличия свободной жидкости (крови) в брюшной полости. При этом отмечаются однородное затемнение левой поддиафрагмальной области, увеличение и повышение интенсивности тени селезенки, отсутствие четкости ее контуров. Желудок и селезеночный отдел толстой кишки смещаются книзу и медиально, а левая половина купола диафрагмы — кверху. Эти симптомы нередко выявляются очень отчетливо в связи с тем, что при травмах живота наблюдается избыточная пневматизация желудка и толстой кишки. Иногда по большой кривизне желудка можно отметить зубчатые вдавления, отображающие скопления крови в области желудочно-селезеночной связки. Повреждения селезенки часто сочетаются с переломами нижних ребер слева, травмой левой почки и забрюшинной гематомой. При этом на рентгенограмме исчезает контур верхнего полюса почки и большой поясничной мышцы.
Излившаяся в брюшную полость кровь скапливается в основном вблизи селезенки и в левом боковом канале. Однако она может располагаться и между петлями кишок, в малом тазе и даже в правом боковом канале, обусловливая на рентгенограммах расширение и затемнение этих отделов.
Наиболее точные сведения о повреждении селезенки, его характере и объеме получают с помощью ангиографии (аортография, целиакография) и компьютерной томографии.
На ангиограммах в артериальной фазе выявляется избыточная извилистость селезеночной артерии, деформация и смещение внутриселезеночных артерий с «ампутацией» отдельных ветвей и образованием бессосудистых зон, а иногда и экстравазация контрастного вещества из поврежденных сосудов в паренхиму селезенки или в брюшную полость. В паренхиматозной фазе ангиографии определяются дефекты контрастирования селезенки, соответствующие бессосудистым зонам артериальной фазы, а также увеличение селезенки и смещение ее книзу и кнутри (рис. 183).
При подкапсулярном повреждении селезенки при КТ выявляется дополнительная полукруглая тень с низким коэффициентом абсорбции (20—40 ед.), располагающаяся обычно между селезенкой и левой боковой стенкой живота и имеющая линейную или вогнутую границу с наружным контуром поврежденного органа (подкапсулярная гематома). Плотность паренхимы в зоне разрыва или размозжения селезенки также понижается, а свойственная норме четкость ее контуров исчезает. Нередко при этом обнаруживаются скопления крови вокруг органа или в других отделах брюшной полости.
Данные компьютерной томографии и ангиографии приобретают особенно большое значение при подкапсулярных повреждениях селезенки, распознавание которых по клиническим проявлениям и результатам обзорного рентгенологического исследования нередко практически невозможно.
