Повреждения почек - неотложная рентгенодиагностика
Видео: Почечная колика
Повреждения почек обычно возникают при тяжелых травмах живота, поясничной области и таза. Пострадавшие с закрытыми повреждениями почек в больницах скорой помощи составляют 1,3% травматологических больных [Пытель А. Я., 1983] и 2,5% урологических [Мазин В. В., 1972].
И. П. Шевцов (1972) рекомендует различать травму почек и мочеточников следующим образом: 1) по стороне повреждения — правосторонняя, левосторонняя, двусторонняя- 2) по локализации — тело почки, верхний полюс, нижний полюс, сосудистая ножка, верхняя средняя и нижняя треть мочеточника-. 3) по виду повреждения — закрытые: ушибы, разрыв без повреждения чашечек и лоханки, разрыв с повреждением чашечек и лоханки, размозжение почки, травма сосудистой ножки- открытые: ушиб, сквозные и слепые ранения без повреждения чашечек, лоханки, сквозные и слепые ранения с повреждением чашечек и лоханки, размозжение почки, ранение сосудистой ножки.
Е. И. Добровольский (1968), В. В. Мазин (1972) придают большое значение состоянию фиброзной капсулы почки. Схематическое изображение различных вариантов субкапсулярных повреждений и травм почек, сопровождающихся разрывом их капсулы, приведено на рис. 185 [Тюрин Е. П., 1980].
В повседневной практике наиболее часто встречаются повреждения почек без разрыва фиброзной капсулы. При этом возможно образование субкапсулярных гематом различной локализации и размеров, а также небольших разрывов почечной паренхимы. Последние, проникая в полостную систему почки, могут обусловить образование субкапсулярных урогематом.
Травмы почек с повреждением фиброзной капсулы, как правило, сопровождаются образованием паранефральной гематомы или урогематомы. Размозжение почки и отрыв почечных сосудов относят к необратимым повреждениям. Для них также характерно образование обширной паранефральной урогематомы или гематомы.
Рис. 185. Схематическое изображение различных видов повреждений почек.
а — субкапсулярные повреждения: 1 — ушиб почки, 2 — субкапсулярная гематома, 3 — субкапсулярная урогематома- б — повреждения с разрывом фиброзной капсулы: 4 — непроникающее в чашечно-лоханочную систему (с образованием паранефральной гематомы)- 5 — проникающее в чашечно-лоханочную систему (с образованием паранефральной урогематомы)- 6 — проникающее в чашечно-лоханочную систему (с образованием внутрипочечных кровоизлияний и паранефральной урогематомы).
Клиническая и рентгенологическая картина, а также состояние больных зависят от тяжести повреждения почек и сопутствующих повреждений других органов. Почти для всех видов повреждения почек характерны гематурия и боли в поясничной области. Гематурия может отсутствовать при поверхностных повреждениях почки, отрыве сосудистой ножки, отрыве мочеточника от лоханки, обширных разрывах лоханки и при закупорке мочеточника сгустками крови. В то же время она может отмечаться при повреждениях других органов, например мочевого пузыря. Клиническое распознавание травм почек, особенно при сочетанной множественной травме, сопряжено с большими трудностями.
Весьма ценные сведения о характере повреждения почек могут быть получены при рентгенологическом исследовании. Решающее значение для диагностики имеют результаты контрастных исследований — экскреторной или инфузионной урографии, ретроградной пиелографии, ангиографии и компьютерной томографии.
Рентгенологическое исследование обычно начинают с обзорной рентгенографии. При этом на снимках нередко удается установить признаки забрюшинной гематомы: исчезновение четкости контуров одной или обеих почек и большой поясничной мышцы, а также смещение вздутых кишечных петель и появление сколиоза позвоночника на уровне гематомы. Кроме того, иногда на обзорных рентгенограммах (электрорентгенограммах) можно обнаружить увеличение размеров поврежденной почки.
После неотложной обзорной рентгенографии почек и мочевыводящих путей план рентгенологического исследования определяется с учетом результатов клинико-рентгенологического обследования. В тех случаях, когда у больного наряду с гематурией удалось установить повреждение костей таза, разрыв лобкового симфиза, или какие-либо другие признаки, косвенно указывающие на возможность повреждения мочевого пузыря, необходимо прежде всего прибегнуть к ретроградной цистографии. Это объясняется тем, что разрывы мочевого пузыря требуют столь же срочного хирургического лечения, как и повреждения органов брюшной полости. Если же данных о повреждении мочевого пузыря нет, то приступают к контрастному исследованию почек, которое чаще всего начинают с внутривенной экскреторной урографии.
При этом примерно в 50% случаев удается оценить функцию поврежденной и контралатеральной почки, а также выявить морфологические признаки разрыва почечной паренхимы [Elkin М. et al., 1966]. Однако при тяжелой травме почек вследствие шока и резкого снижения артериального давления нередко экскреторная урография не позволяет получить отчетливое изображение почек и их полостей. Большей информативностью обладает инфузионная урография, которая осуществляется следующим образом: 60—90 мл (1 мл на 1 кг массы тела больного) 40—50% раствора трийодированного контрастного вещества (трийотраст, урографии) в смеси с равным количеством 5% раствора глюкозы вводят внутривенно в течение 5—10 мин или струйно за 1—2 мин [Тюрин Е. И. и др., 1977] через систему для парентеральных инфузий. Снимки делают сразу по окончании введения контрастного вещества и спустя 10—20 мин.
Как показал накопленный опыт, струйное введение контрастного вещества позволяет ускорить обследование пострадавших, случаев же ухудшения состояния больных отмечено не было. По данным В. М. Черемисина (1977) у пострадавших после быстрого введения уротраста наблюдается повышение артериального давления на 15—20 мм рт.ст., что способствует улучшению контрастирования почек. Как правило, на инфузионных урограммах повреждения почки видны достаточно отчетливо даже при явлениях
Ретроградная пиелография также позволяет получить ценные сведения, особенно о состоянии чашечно-лоханочной системы почки. Однако в связи с опасностью дополнительной травматизация, связанной с этим исследованием, а также инфицирования мочевыводящих путей применение ретроградной пиелографии с целью неотложной диагностики при травмах почки ограничено.
Рентгеносемиотика повреждений почек зависит от характера возникших в результате травмы патоморфологических изменении. При ушибе почки на обзорных рентгенограммах патологических изменений обычно не определяется либо изменения выражены незначительно. При контрастном урографическом исследовании в таких случаях можно установить лишь более или менее выраженное снижение функции травмированной почки. Подкапсулярные разрывы паренхимы с образованием внутрипочечной гематомы сопровождаются увеличением и деформацией почки с выбуханием отдельных ее сегментов, а также деформацией чашечек почки и их смещением. Нередко определяемые при этом дефекты наполнения в лоханке или чашечках обусловлены обычно сгустками крови.
Для капсулярных разрывов почки, сообщающихся с чашечно-лоханочной системой, характерны выраженная деформация и затекание контрастного вещества в паренхиму в виде бесформенных пятен (рис. 186) либо под капсулу, что обусловливает появление на снимках узкой дугообразной линии, повторяющей очертания почки. Если при этом повреждается и капсула почки, то на снимках может быть установлено вытекание контрастного вещества за пределы почки.
Ангиографическое исследование обычно начинают с общей аортографии и при необходимости дополняют селективной ангиографией поврежденной почки. Контрастное исследование сосудистой системы позволяет выявить специфические признаки повреждения почек и наиболее точно установить характер и объем этого повреждения [Fayes J. et al., 1983]. Особенно ценна ангиография при торакоабдоминальной и тяжелой сочетанной травме живота, сопровождающейся нередко и повреждением почек (рис. 187).
При травме почек компьютерная томография в отличие от инфузионной урографии позволяет получить представление о реальном объеме и характере паренхиматозных изменений (частичные или полные разрывы), а также сопутствующем им кровотечении. Подкапсулярные гематомы при компьютерной томографии имеют характерную форму, повторяющую конфигурацию органа, четкие контуры и более высокую по сравнению с паренхимой почки плотность (рис. 188).
Рис. 186. Внутривенная инфузионная урограмма. Разрыв левой почки, проникающий в чашечно-лоханочную систему. Контрастное вещество изливается в паренхиму почки.
Рис. 187. Селективные ангиограммы левой почки, выполненные в артериальной (а) и паренхиматозной (б) фазах. Ушиб левой почки. Субкапсулярная гематома. В области тела почки смещение и спазм мелких сосудов с образованием бессосудистой зоны.
Рис. 188. Компьютерная томограмма живота, выполненная через 2 сут после закрытой абдоминальной травмы. Отчетливо видна большая субкапсулярная гематома левой почки.
При повреждениях чашечно-лоханочной системы моча и кровь обнаруживаются на компьютерной томографии (КТ) за пределами поврежденного органа в виде четко очерченных скоплений жидкости (урогематома), количество и плотность которых могут возрастать при динамическом наблюдении, а также после внутривенного введения контрастного вещества. В целом КТ при травмах почек более информативна, чем данные, получаемые при сочетанном использовании ангиографии и выделительной урографии [Alexander P., Clark J., 1982].
Повреждение мочеточников встречается редко, обычно сопровождается гематурией и образованием большой забрюшинной гематомы, обусловливающей соответствующую рентгенологическую картину.
