Закрытые повреждения почек - неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости
Закрытые повреждения почек встречаются от 0,03 до 0,6% случаев повреждений других органов и систем (Ю. М. Грин, В. М. Перельман, 1972). Повреждения по чек нередко сочетаются с повреждениями селезенки, печени, мочевого пузыря и других органов или переломами костей.
Н. С. Баньковский (1972), Dowse и Kihn (1963) и др. различают четыре степени повреждения почек: повреждение паренхимы без повреждения ее полостей- повреждение паренхимы, сообщающееся с чашечно-лоханочной системой (с нарушением или без нарушения капсулы)- размозжение почки (полный разрыв почечной ткани, повреждение полостей и капсулы почки) и повреждение сосудистой ножки или отрыв почки от сосудов и мочеточника.
Состояние больных, клиническая и рентгенологическая картина зависят от тяжести повреждения органа и наличия сопутствующих травматических поражений.
Клинические симптомы: боли и припухлость в поясничной области, боли по всему животу (усиливающиеся при вдохе), задержка мочеиспускания.
Повышение артериального давления обычно указывает на тяжесть поражения (Dowse, Kihn). Основным клиническим признаком повреждения почки является гематурия.
Рис. 10. Рентгенограмма брюшной полости (урограмма). Правая половина брюшной полости затемнена. Вздутые петли кишечника смещены влево. Контуры почек и больших поясничных мышц не дифференцируются.
По данным Института скорой помощи имени Н. В. Склифосовского (Е. М. Устименко, 1972), макрогематурия при травме почек наблюдается в 74,1%, микрогематурия — в 5,4% случаев. Как правило, нет выраженной зависимости между степенью гематурии и тяжестью повреждений почки, однако при тяжелой травме все-таки чаще развивается значительная макрогематурия. Гематурия может отсутствовать при поверхностных повреждениях почки, отрыве сосудов ножки, отрыве мочеточника от лоханки, обширных разрывах лоханки и при закупорке мочеточника сгустков крови.
Диагностика закрытых повреждений почек наиболее сложна при сочетанной множественной травме.
Диагностику повреждения почек значительно облегчает рентгенологическое исследование, при этом особенно велико значение специальных методов.
При обзорном рентгенологическом исследовании брюшной полости обнаруживаются в основном рентгенологические признаки забрюшинного кровоизлияния (рис. 10). На рентгенограмме брюшной полости на фоне ее затемнения отсутствует четкость контуров обеих почек или одной из них, а также больших поясничных мышц, отмечается смещение вздутых кишечных петель.
Почти во всех случаях травмы почек определяется забрюшинная гематома, но ее выявление не дает оснований для решения вопроса о повреждении почки. Наличие гематомы при соответствующих клинических данных является лишь показанием к проведению специального исследования почек.
Повреждение почек может быть установлено только при использовании контрастных рентгенологических методов исследования. Для этих целей могут быть использованы экскреторная (внутривенная) и инфузионная урография и ангиография. Противопоказанием к проведению контрастных методов исследования почек являются агональное состояние, тяжелые формы тиреотоксикоза и олигоанурия.
Наиболее простым, безопасным и доступным методом, с которого должно начинаться специальное исследование почек, является экскреторная урография. При сохранении функции почек полученные данные позволяют судить о характере и тяжести повреждения органа, подтвердить наличие второй почки и определить ее функциональное состояние. Однако этот метод при тяжелой закрытой травме живота не всегда эффективен, так как у больных в состоянии шока и при тяжелой травме почек контрастирование ее полостей очень слабо выражено либо вообще отсутствует. Как указывают Elkin с соавт. (1966), при острой травме почек с помощью экскреторной урографии удается получить достоверные сведения лишь в 50% случаев.
Изменения, обнаруженные при экскреторной урографии, зависят от характера травмы и степени повреждения почек. При ушибе почек может не быть выявлено каких-либо анатомических и функциональных нарушений или же эти изменения выражены незначительно. При подкапсульном повреждении паренхимы (с образованием внутрипочечной гематомы), не сообщающемся с ее полостями, отмечается деформация чашечек почки, их смещение и сдавление, обусловленные образованием подкапсульной гематомы и отеком паренхимы. Наличие дефектов наполнения в лоханке или чашечках указывает на образование в них сгустков крови. При подкапсульном разрыве почки, сообщающемся с лоханкой или чашечками, определяется затекание контрастного вещества (в виде бесформенных пятен) в паренхиму почки (см. рис. 12,6). Подкапсульное скопление контрастного вещества на рентгенограммах имеет вид узкой дугообразной линии, повторяющей очертания почки, с четким наружным и смазанным внутренним контуром. При значительных повреждениях паренхимы и капсулы почки с повреждением чашечно-лоханочной системы отмечается или полное отсутствие контрастирования полостей почки (в связи с нарушением ее функции) или же контрастное вещество на рентгенограммах в виде бесформенной неоднородной тени в проекции почки и за ее пределами (рис. 11).
Следует иметь в виду, что степень контрастирования полостей почки при обычной экскреторной урографии довольно низкая, особенно при снижении функции травмированной почки. Выраженное рефлекторное вздутие кишечных петель и наличие забрюшинной гематомы также затрудняют изучение состояния почек. При инфузионной экскреторной урографии с использованием высококонтрастных препаратов в ряде случаев получается более четкое изображение паренхимы и чашечно-лоханочной системы почек, а также мочеточников на всем их протяжении. На полученных при этом нефрограммах удается более отчетливо выявлять повреждения паренхимы, не проникающие в полости почки- в зоне повреждения паренхимы интенсивность контрастирования почки уменьшается (при этом необходимо сравнивать нефрограммы обеих почек).
При травме почки в ряде случаев отмечается увеличение ее размеров: возможно смещение почки образовавшейся околопочечной гематомой.
Рис. 11. Урограмма. Полости левой почки не дифференцируются, контрастное вещество определяется за пределами почки в виде бесформенных контрастных пятен.
В случаях, когда внутривенная урография не эффективна или не дает представления о характере и объеме повреждения, а по клиническим данным остается подозрение на травму почек, необходимо использовать другие специальные методы, в частности ангиографию. С внедрением в практику ангиографических методов исследования ретроградная пиелография при острой травме почек применяется довольно редко (М. Н. Жукова и др., 1965- Baudisch, 1964, и др.).
В последние годы ангиографический метод все чаще применяется при торако-абдоминальной и тяжелой сочетанной травме живота, когда нельзя исключить и повреждение почек. В этих случаях нередко в целях экономии времени и для выявления возможных травматических повреждений нескольких органов ангиография проводится сразу же вслед за обзорной рентгенографией брюшной полости без предварительной внутривенной урографии. Больным, нуждающимся в срочном оперативном вмешательстве, Baudisch (1964) рекомендует производить обзорную рентгенограмму почек непосредственно перед ангиографией.
Рис. 12. Селективная почечная ангиограмма больного с подкапсульным разрывом верхнего полюса левой почки с повреждением полостей почки.
а — артериальная фаза. Определяется смещение, деформация и «обрыв» мелких артерий в области верхнего полюса и у ворот почки- б — урографнческая фаза. На фоне сраженного вздутия кишечных петель за пределами верхней чашечки левом почки определяются нечёткие пятна контрастного вещества.
Больным, у которых при внутривенной урографии изменений в почках не выявлено, ангиографическое исследование, как правило, не показано.
Ангиографическое исследование позволяет изучить все сосуды почки, все фазы кровообращения, состояние паренхимы, положение и функцию обеих почек. Выраженность ангиографических симптомов зависит от степени повреждения почки. При единичных поверхностных разрывах, небольших субкапсулярных кровоизлияниях в артериальной фазе могут быть обнаружены дугообразное смещение или «обрыв» мелких внутрипочечных артерий, затекание контрастного вещества в паренхиму почки (см. рис. 12, а, б), небольшие бессосудистые участки с недостаточным накоплением контрастного вещества в этой зоне в паренхиматозной фазе.
При отрыве полюса почки, одиночных глубоких или множественных поверхностных разрывах почечной паренхимы ангиографические признаки повреждения почки более выражены: отмечаются «обрыв» сегментарных артерий почки, спазмы артерий в кортикальном слое, появление бессосудистых участков большой протяженности. В паренхиматозной фазе выявляются дефекты контрастирования (соответствующие бессосудистым зонам), увеличение, деформация и нечеткость контуров почки- нередко отмечается замедление венозной фазы.
Рис. 13. Аортограмма больного с размозжением левой почки, а — артериальная фаза. Определяется обрыв левой почечной артерии на уровне отхождения ее от аорты, сосуды левой почки не контрастированы- б — паренхиматозная фаза. Контрастирование левой почки отсутствует.
При размозжении и множественных глубоких разрывах почечной паренхимы выявляются многочисленные разрывы сегментарных артерий со смещением и «обрывом», массивное затекание контрастного вещества в паренхиму почки и за ее пределы, бессосудистые участки с неравномерным накоплением контрастного вещества (в паренхиматозной фазе). В ряде случаев отмечается наличие артерио-венозных шунтов. Контуры почки нечеткие, размеры ее могут быть увеличены.
При повреждении сосудистой ножки почки на аортограмме определяется обрыв соответствующей почечной артерии (рис. 13,а) с отсутствием контрастирования почки и в паренхиматозной фазе (рис. 13,6).
Ангиографический метод исследования позволяет выявить специфические признаки повреждения почки, установить характер и протяженность повреждения, что имеет важное значение не только для решения вопроса об оперативном вмешательстве, но и его объеме (Richter е. а., 1973, и др.).
Ангиография имеет особое значение в выявлении сосудистого блока, травматических аневризм и артериовенозных фистул, так как при внутривенной урографии эти изменения не могут быть выявлены. При этом методе исследования также лучше изучается функция обеих почек и определяется контрастирование ее полостей.
Заключение о повреждении почки может быть сделано только после тщательного изучения рентгенологических симптомов, полученных при обзорном и ангиографическом исследованиях, при сопоставлении анамнестических, клинических и лабораторных данных. Обнаруженная при обзорном рентгенологическом исследовании забрюшинная гематома дает основание заподозрить травму не только почек, но и поджелудочной железы, двенадцатиперстной и толстой кишок и др. Наличие гематурии в сочетании с выраженной забрюшинной гематомой указывает на возможное повреждение почек. Специальные контрастные методы исследования, особенно аортография, позволяют окончательно решить вопрос о повреждении почек и исключить повреждение других забрюшинно расположенных органов (при отсутствии специфических ангиографических признаков повреждения других органов).
Повреждение мочеточников встречается крайне редко, обычно сопровождается гематурией и развитием большой забрюшинной гематомы.
На обзорных рентгенограммах брюшной полости выявляются симптомы забрюшинной гематомы, возможно смещение соответствующей почки кверху образовавшейся урогематомой.
