Ограниченный перитонит - абсцесс в полости малого таза, печени - неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости
Абсцесс в полости малого таза.
Скопление гноя в полости малого таза чаще всего наблюдается при остром аппендиците и гнойном сальпингите, но может быть и как исход перитонита любого происхождения. При обзорном рентгенологическом исследовании в полости малого таза может быть выявлено ограниченное затемнение между симфизом и раздутыми газом кишечными петлями. На фоне затемнения иногда определяется различной величины горизонтальный уровень жидкости. Контрастное исследование тонкой и толстой кишок устанавливает внекишечное расположение газового пузыря и затемнения в малом тазу, определяя точную локализацию абсцесса по смещению прямой кишки. В тех случаях, когда стенка прямой кишки является одновременно и стенкой абсцесса, она становится неравномерно зазубренной, ригидной Frimann-Dahl).
При отсутствии горизонтального уровня жидкости диагностика тазового абсцесса основывается на косвенных признаках — наличии ограниченного затемнения и смещения прямой кишки. Дифференциальный диагноз между свободной жидкостью в малом тазу и затемнением, обусловленным абсцессом, возможен при полипозиционном исследовании: при перемене положения больного свободная жидкость перемещается в брюшной полости, в то время как полость абсцесса не меняет ни формы, ни интенсивности затемнения, ни локализации.
Абсцесс печени.
Абсцессы печени не относятся к ограниченным формам перитонита, но могут возникнуть как осложнение любого гнойного процесса в брюшной полости. А. С. Пипко указывает, что абсцессы в печени образуются метастатическим путем, или в результате дальнейшего распространения инфекции. Именно поэтому мы считаем целесообразным поместить в разделе, посвященном абсцессам брюшной полости, некоторые сведения и о внутрипеченочной локализации гнойников.
В хирургической практике абсцессы печени встречаются нечасто, как правило, это связано с гнойными процессами в брюшной полости или с закрытой травмой печени. Судьба больного при этом нередко определяется своевременностью и правильностью лечебных мероприятий. Абсцессы печени чаще бывают безгазовыми, поэтому клиническая и рентгенологическая диагностика может быть очень трудной (Л. Д. Линденбратен, 1953). При выявлении полости, проецирующейся при исследовании в разных проекциях на тень печени, и содержащей жидкость и газ, диагноз внутрипеченочного абсцесса ясен. Внутренний контур полости, расположенной внутри печени, обычно неровный, волнистый, что является отличием от поддиафрагмальных гнойников- верхний контур полости обычно представлен крутой линией, располагающейся не параллельно диафрагме. Абсцессы чаще всего небольшие, располагаются в правой доле печени, ближе к ее верхней выпуклой поверхности (рис. 57).
Наиболее постоянным и важным косвенным признаком безгазовых гнойников является увеличение тени печени или отдельных ее долей. Л. Д. Линденбратен рекомендует для оценки состояния печени при подозрении на внутрипеченочный абсцесс производить повторные рентгенограммы с одним и тем же фокусным расстоянием. Увеличение левой доли печени может быть также выявлено при исследовании желудка с бариевой взвесью, при этом отмечается смещение кардиального отдела тела желудка кзади и влево, антрального отдела желудка — книзу. Реактивные изменения со стороны диафрагмы при расположенных глубоко в толще печени абсцессах обычно не выражены, отмечается лишь высокое расположение правого купола. Характерно, что чем больше размеры абсцесса и чем ближе он располагается к диафрагме, тем больше выражены нарушения ее функции. 
Рис. 57. Рентгенограмма брюшной полости (боковая проекция). На фоне тени печени определяется небольшой горизонтальный уровень жидкости- во внутрипеченочных желчных ходах — воздух (внутрипеченочный абсцесс).
Распространение воспалительного процесса на диафрагму вызывает развитие острого диафрагматита, характеризующегося утолщением диафрагмы и неровностью ее контуров. В плевральной полости при этом отмечается небольшое количество реактивного выпота- в базальных отделах легких возможно появление воспалительных очагов.
Безгазовые внутрипеченочные абсцессы необходимо дифференцировать с внутрипеченочной гематомой (при травме) и с опухолевыми процессами.
Большую помощь в этом оказывает ангиографическое исследование, не только устанавливающее наличие абсцесса, но и определяющее его локализацию и размеры (Lim е. а., 1972- Nahum, Levesque, 1973- Deutsch е. а., 1974). Основными ангиографическими признаками абсцесса печени являются смещение и дугообразная деформация внутрипеченочных артериальных ветвей с образованием характерной бессосудистой зоны и наличием избыточного кровоснабжения по периферии этого участка. В паренхиматозной фазе выявляются дефекты контрастирования, соответствующие бессосудистым участкам. Ангиографическое исследование, проведенное в двух проекциях, уточняет глубину расположения абсцесса.
