Острый аппендицит - неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости

Видео: Подпеченочный абсцесс 01-3

Острый аппендицит — наиболее распространенное острое хирургическое заболевание, требующее срочного оперативного вмешательства.
Клинические симптомы острого аппендицита известны. Заболевание начинается остро с появления болей в животе с преимущественной локализацией в правой подвздошной области. Обычно болевой приступ сопровождается слабостью, тошнотой, рвотой, повышением температуры. При исследовании больного отмечаются локальная болезненность и напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области, положительные симптомы раздражения брюшины.
В большинстве случаев клинические проявления острого аппендицита ярко выражены и диагноз не вызывает сомнений.
Диагностические трудности наиболее часто возникают при атипичных формах острого аппендицита, которые встречаются, как правило, у лиц пожилого и старческого возраста и при атипичном расположении отростка. Как указывает Б. Н. Сафарова (1965) диагностика острого аппендицита в пожилом и старческом возрасте затруднена в связи со стертостью клинической картины и несоответствием клинических данных с патоморфологическими изменениями в отростке.
Рентгенологическое исследование при остром аппендиците заключается в обзорной рентгеноскопии органов грудной клетки и брюшной полости с одновременной рентгенографией брюшной полости при вертикальном и горизонтальном положении больного. В ряде случаев производят и латерограмму в положении больного на левом боку (Д. Я. Богаткин, 1959- В. И. Петров, Н. В. Колерова, 1965- А. И. Когон, И. Е. Школа, 1966- Soteropoulos V а., 1958- Fischer, 1959- Brooks, Killen, 1965- Bret e. a., 1965- McCarthy, 1971- Meyers, Oliphant, 1974, и др.).
Острый аппендицит А. В. Русаков подразделяет на простой и деструктивный (П. Ф. Калитеевский, 1970).
При простом аппендиците выявить какие-либо изменения со стороны органов грудной клетки и брюшной полости в большинстве случаев не удается. При деструктивном аппендиците определяется комплекс рентгенологических симптомов, позволяющих локализовать воспалительный процесс в брюшной полости и в ряде случаев исключить другие острые заболевания (прободная язва, острый панкреатит и др.).
При анализе обзорных рентгенограмм в первую очередь обращает на себя внимание ограниченное вздутие кишечных петель в илеоцекальной области. В слепой кишке определяются газ и четкий горизонтальный уровень жидкости- небольшое количество газа иногда с нечеткими горизонтальными уровнями жидкости имеется и в петлях подвздошной кишки. Газ и уровни жидкости в подвздошной кишке, как правило, располагаются в полости малого таза и на уровне крыла правой подвздошной кости (рис. 65).
Уровень жидкости в слепой кишке более четко определяется на латерограмме, в связи с чем Swart и Meyer отдают предпочтение этой методике.

Рис. 65. Рентгенограмма брюшной полости. Отмечается ограниченное вздутие кишечных петель в илеоцекальной области, четкий горизонтальный уровень жидкости в слепой кишке, мелкие нечеткие уровни жидкости в терминальном отделе подвздошной кишки (прободной аппендицит).
Характерны также левосторонний сколиоз поясничного отдела позвоночника, укорочение правого фланга, степень вогнутости которого в медиальную сторону значительно больше, чем при левостороннем сколиозе. Косвенным признаком является также затушевывание наружного контура большой поясничной мышцы справа в нижних отделах (рис. 66). Перечисленные симптомы выявляются преимущественно на рентгенограммах, выполненных в горизонтальном положении больного. При этом можно также выявить затемнение правой подвздошной области (при сравнении с левой), утолщение стенки слепой кишки (при выраженном воспалительном ее отеке).
При деструктивном аппендиците на рентгенограммах в большинстве случаев кишечное содержимое в правой половине толстой кишки отсутствует.
Если в правом латеральном канале имеется жидкость, то он расширен и затемнен.

Рис. 66. Рентгенограмма брюшной полости (горизонтальное положение больного). Определяется нечеткость наружного контура большой поясничной мышцы справа в нижнем отделе.
Более редкими признаками острого аппендицита являются камни в проекции червеобразного отростка, наличие газа в просвете отростка и свободного газа в брюшной полости. Выявление конкрементов в проекции отростка имеет большое значение, так как позволяет точно определить локализацию отростка. По данным Laforet с соавт. (1951), Faegenburg (1963), камни в отростке встречаются в 5—12% случаев.

Рис. 67. Латерограмма брюшной полости (на левом боку). Определяется заполненный газом червеобразный отросток, расположенный в правом латеральном канале (флегмонозный аппендицит).
Обнаружение камня в проекции отростка почти в 90% случаев свидетельствует о наличии острого аппендицита. Конкременты вызывают развитие более тяжелых форм деструктивного аппендицита. Камни в отростке обычно одинаковые, чаще овальной или округлой формы с четкими контурами, нередко слоистые (Laforet е. а., 1951). Дифференцировать камни отростка необходимо с камнями мочеточника (с помощью внутривенной урографии), камнями желчных путей (с помощью холецистографии), инородными телами в отростке, флеболитами, обызвествлением мезентериальных желез. Кальцинированные мезентериальные железы обычно неправильной формы, локализуются вблизи позвоночника, имеют неровные зубчатые контуры.
Наличие в отростке газа — редкий, но верный признак острого аппендицита, так как газ в неизмененном отростке, как правило, не содержится и он может там находиться лишь при высоком расположении слепой кишки, когда отросток является верхней точкой. По данным Killen и Brooks (1965), газ в отростке определяется в 1,9% случаев острого аппендицита. Petersen (1965) указывает, что газ в отростке является признаком гангренозного аппендицита. По нашим данным, газ в отростке может располагаться в виде линейной тени (рис. 67) или отдельных скоплений. Это необходимо дифференцировать с наличием газа в желчных путях, в стенке желчного пузыря (при эмфизематозном холецистите) или в формирующемся абсцессе (Samuel, 1957).
Выявляемые при обзорном исследовании рентгенологические симптомы являются косвенным отображением воспалительного процесса в области червеобразного отростка и в окружающих его тканях. Необходимо иметь в виду, что указанные рентгенологические признаки, как правило, выражены нерезко и требуют тщательного изучения.
Описанные рентгенологические симптомы обнаруживаются при деструктивном аппендиците уже через 5—6 ч от начала заболевания и обусловлены как нервнорефлекторными факторами, так и вовлечением в воспалительный процесс периаппендикулярных тканей и брюшины.
При флегмонозном, флегмонозно-язвенном и гангренозном аппендиците почти в 70% случаев удается выявить рентгенологические симптомы, указывающие на наличие воспалительного процесса в правой подвздошной области.
При прободном аппендиците наиболее отчетливо выражены симптомы функциональных нарушений двигательной функции кишечника, при этом изменения чаще всего локализуются в илеоцекальной области. Симптом классического пневмоперитонеума практически не встречается, хотя Fischer и Friedman (1964), Rucker с соавт. (1967) и др. сообщают о выявлении этого признака при перфорации отростков в 0—7% случаев. Свободный газ при перфорации отростка обычно определяется в виде мелких пузырьков, расположенных чаще под нижним контуром печени в области латерального канала. Пузырек газа нередко имеет форму кофейного зерна с четкими контурами, тень его более интенсивна по сравнению с газом, находящимся в просвете кишечника. Более отчетливо такой пузырек газа можно выявить на рентгенограмме, произведенной при горизонтальном положении больного (рис. 68).
Обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости позволяет исключить наличие острых заболеваний, имеющих сходную с аппендицитом клиническую картину.

Рис. 68. Рентгенограмма брюшной полости. Определяются тонкокишечные арки с нечеткими горизонтальными уровнями жидкости, газ и уровни жидкости в правой половине толстой кишки. Под нижним краем печени вне просвета кишечника определяется небольшой пузырек газа (прободной аппендицит, осложненный перитонитом).

При прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки в брюшной полости, как правило, определяется значительное количество свободного газа, а при прободном аппендиците он встречается крайне редко и располагается под печенью в виде небольшого газового пузырька. Кроме того, при перфоративной язве (без явлений перитонита) отсутствуют функциональные нарушения моторной функции желудочно-кишечного тракта в илеоцекальной области.
При остром панкреатите выраженные функциональные изменения кишечника локализуются в основном в верхнем этаже брюшной полости и отсутствуют в илеоцекальной области.

Рис. 69. Рентгенограмма брюшной полости (горизонтальное положение больной). Отмечается расширение и затемнение правого латерального канала, межкишечные промежутки увеличены за счет свободной жидкости в брюшной полости. Контуры кишечных петель нечеткие, складки слизистой оболочки тонкой кишки не дифференцируются.
При развившемся перитоните нарушения моторной функции желудочно-кишечного тракта достаточно ярко выражены- в петлях тонкой кишки определяются газ и жидкость с образованием нескольких типичных «арок» с нечеткими мелкими горизонтальными уровнями жидкости или с характерными закруглениями их концов. В толстой кишке имеется небольшое .количество газа и нередко определяется горизонтальный уровень жидкости в слепой кишке. В брюшной полости обнаруживается свободная жидкость (рис. 69).
При внимательном изучении рентгенограмм, произведенных при изменении положения больного, нередко удается отметить, что рентгенологические симптомы преимущественно локализуются в правой подвздошной области, что позволяет предположить аппендикулярное происхождение перитонита. Обзорные рентгенограммы брюшной полости дают возможность в ряде случаев выявить периаппендикулярные абсцессы.

Рис. 70. Рентгенограмма брюшной полости (горизонтальное положение больной). Кнаружи от восходящей кишки на фоне затемнения определяются мелкие просветления — пузырьки газа, создающие рисунок пемзы (периаппендикулярный абсцесс в области правого латерального канала).

При этом становятся отчетливее косвенные симптомы, характерные для острого аппендицита- при латеральном расположении отростка и образовании абсцесса определяется расширение и затемнение правого латерального канала. При медиальном или тазовом расположении абсцесса в соответствующей области определяется затемнение с довольно четкими контурами. Больших размеров абсцессы могут вызвать смещение или сдавление слепой кишки.
В большинстве случаев на фоне затемнения удается выявить мелкие пузырьки газа, создающие характерный пенистый рисунок (рис. 70). Этот симптом в проекции отростка позволяет уверенно высказаться о наличии абсцесса. Образование полости абсцесса на рентгенограммах, выполненных в вертикальном положении больного или в латеропозиции на левом боку, характеризуется горизонтальным уровнем жидкости, расположенным вне просвета кишечника.
При забрюшиниой локализации абсцесса отдельные газовые пузырьки или их скопление определяются в проекции забрюшинного пространства (позади восходящей кишки), вне просвета кишечника. Локализовать скопление пузырьков в забрюшинном пространстве удается преимущественно на рентгенограммах брюшной полости, произведенных в прямой и косой проекциях (Nelson, 1972).
Для дифференциальной диагностики скопления пузырьков с содержимым толстой кишки делают повторные рентгенограммы: содержимое толстой кишки изменчиво (по форме и расположению), газовые пузырьки в абсцессе остаются неизмененными.
Образование забрюшинного абсцесса также вызывает затушевывание наружного контура правой большой поясничной мышцы, сколиоз поясничного отдела позвоночника в противоположную абсцессу сторону, исчезновение контуров предбрюшинного жира. Нередко выявляется более высокое стояние соответствующего купола диафрагмы с ограничением его подвижности.
Образование периаппендикулярного абсцесса или воспалительного инфильтрата, наличие спаечного процесса могут привести к сдавлению слепой кишки с последующим развитием механической кишечной непроходимости. При этом на рентгенограммах брюшной полости выявляются классические признаки тонкокишечной непроходимости с «арками» и «чашами Клойбера», с четкими горизонтальными уровнями жидкости в петлях тонкой кишки и др. Важным дифференциально-диагностическим симптомом, позволяющим в ряде случаев определить причину непроходимости, является наличие четкого горизонтального уровня жидкости в слепой (кишке, ибо при классической тонкокишечной механической непроходимости толстая кишка на всем протяжении не содержит газа и жидкости.
В некоторых неясных случаях острого аппендицита возможно применение ирригоскопии (В. И. Петров, 1964- Chrom, Gudbjerg, 1954). Основным признаком острого воспаления червеобразного отростка является незаполнение его контрастной массой. Контрастирование отростка на всем протяжении отвергает диагноз острого аппендицита, однако при этом необходимо учитывать, что и в норме не всегда удается заполнить отросток бариевой взвесью.
Другим рентгенологическим признаком является гипермотильность правой половины толстой кишки, или симптом «раннего тифлоспазма» (В. И. Петров и Н. В. Колерова, 1964). Это проявляется тотальным сокращением правой половины толстой кишки, как только столб контрастной массы достигает уровня слепой кишки. Бариевая взвесь при этом быстро перемещается в дистальные отделы толстой кишки. При остром аппендиците иногда удается выявить краевой дефект наполнения купола слепой кишки в виде «перевернутой тройки», описанный Soter (1968) и обусловленный отеком стенки кишки, а также давлением отечной брыжейки отростка и соседних участков сальника на слепую кишку. При ирригоскопии отчетливо выявляется отечность складок слизистой оболочки слепой кишки — явления тифлита.
Наиболее целесообразно применение ирригоскопии в целях диагностики аппендикулярного инфильтрата (Farge, 1962) и периаппендикулярного абсцесса. При аппендикулярном инфильтрате отчетливо выявляются ригидность и уплощение купола слепой кишки, чаще по нижнемедиальному контуру- иногда определяется полуовальный или плоский краевой дефект наполнения. При осторожной пальпации под контролем экрана удается установить экстрацекальное расположение инфильтрата, несмотря на его тесную связь со слепой кишкой, с наиболее болезненной точкой вне тени кишки. При исследовании после дефекации изменений рельефа слизистой оболочки обычно не определяется, но отчетливее обнаруживается внекишечное расположение инфильтрата.
Изменений функций диафрагмы при неосложненном остром аппендиците, как правило, не наблюдается- лишь при высоком расположении отростка отмечается ограничение подвижности правого купола. Отчетливое нарушение функции диафрагмы (высокое стояние, ограничение подвижности) указывает на развитие местного или разлитого перитонита. При явлениях перитонита появляются небольшое количество реактивного выпота в правой плевральной полости и дисковидные ателектазы в базальных отделах легких.