Функциональная непроходимость кишечника - неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости
В последние годы, как в литературе, так и в клинической практике все чаще поднимается вопрос о так называемой функциональной кишечной непроходимости, в основе которой лежат острые нарушения моторной функции желудка и кишечника. Большая заслуга в решении вопроса о сущности этого состояния, его происхождении н рентгенологической семиотике принадлежит В. И. Петрову (1964) и Ю. М. Гальперину (1975). Они считают, что термин «функциональная непроходимость кишечника» является наиболее приемлемым, объединяющим различные острые состояния, сопровождающиеся клиническими проявлениями кишечной непроходимости, обусловленной функциональными нарушениями двигательной активности кишечника.
В 1967 г. В. И. Петров и Ю. М. Гальперин писали: «Пользуясь этим термином, мы тем самым говорим и о наличии паралича или спазма кишечника, и о том, что имеется функциональный, т. е. обусловленный нарушением моторной функции кишечный стаз, и о том, что же развилось состояние острой кишечной непроходимости, обусловленное и сопровождающееся грубыми нарушениями моторной деятельности пищеварительного тракта, причем теперь, когда патологический процесс уже сформировался, он принципиально однотипен независимо от того, первичный он или вторичный, послеоперационный или рефлекторный». Подчеркивается, что в понятие «функциональная непроходимость» входят и так называемые идиопатические спазмы и параличи кишечника и паралитическая непроходимость, развивающаяся при перитоните, и непроходимость, обусловленная нарушением брыжеечного кровообращения, и послеоперационные парезы и параличи кишечника, и так называемая рефлекторная непроходимость, т. е. все случаи острой кишечной непроходимости, возникающие в результате глубоких нарушений моторной функции пищеварительного тракта.
Рис. 40. Рентгенограмма брюшной полости (разлитой перитонит при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря 24-часовой давности).
а — определяется вздутие петель толстой и тонкой кишок, свободная жидкость в брюшной полости- б — на латерограмме брюшной полости того же больного в кишечных петлях определяются единичные нечеткие горизонтальные уровни жидкости.
Развившаяся функциональная непроходимость кишечника независимо от вызвавшей ее причины нередко по формальным клиническим признакам напоминает механическую кишечную непроходимость, с задержкой отхождении стула и газов, резким вздутием живота, болями, рвотой и т. д. Этим и объясняется тот факт, что под флагом механической кишечной непроходимости могут протекать такие острые заболевания, как острый аппендицит, острый панкреатит, острый холецистит, перитонит, почечная колика, пищевая интоксикация, пневмония, плеврит, инфаркт миокарда, тромбоз брыжеечных сосудов и др. Перечень этих заболеваний показывает, насколько трудна клиническая дифференциальная диагностика механической кишечной непроходимости.
Работами Г. А. Зедгенидзе и Л. Д. Линденбратена, В. И. Петрова, Н. В. Колеровой, А. П. Хомутовой, Frimann-Dahl и др. доказана эффективность рентгенологического метода исследования при дифференциальной диагностике механической и функциональной кишечной непроходимости. Как указывает В. И. Петров, для правильного определения характера кишечной непроходимости необходимо знание как рентгенологической семиотики отдельных видов механической кишечной непроходимости, так и основных рентгенологических признаков функциональных нарушений в кишечнике, возникающих под влиянием различных острых заболеваний. Функциональные нарушения двигательной активности пищеварительного тракта могут быть выражены в разной степени на разных этапах развития патологического процесса: от незначительного вздутия кишечных петель на ограниченном участке до генерализованного пареза или паралича всех отделов желудочно-кишечного тракта.
Рентгенологические изменения спастического и паралитического характера и составляют в совокупности общую рентгенологическую симптоматику функциональной патологии желудочно-кишечного тракта. Рефлекторные спазмы и парезы отдельных кишечных петель при рентгенологическом исследовании представляются в виде вздутия отдельных кишечных петель без четких горизонтальных уровней жидкости. При функциональной кишечной непроходимости в отличие от механической газ в кишечнике преобладает над жидкостью, а четко выраженных «чаш Клойбера» не бывает. Определяемые при механической непроходимости тонкокишечные «арки» обычно имеют четкие горизонтальные уровни жидкости, расположенные на разной высоте. Кишечные «арки», возникающие при функциональных нарушениях, или не имеют уровней жидкости у основания и тогда концы их как бы закруглены (симптом В. И. Петрова), или имеют нечеткие уровни жидкости, располагающиеся на одной высоте.
Характерным для механической непроходимости является определяемый при рентгеноскопии симптом перемещения жидкости из одной петли в другую вследствие усиления перистальтики кишки выше места препятствия. При функциональной непроходимости симптом перемещения жидкости никогда не наблюдается, так как при парезе и параличе кишки перистальтика практически отсутствует, а при спазме в кишечнике не скапливается достаточное количество жидкости.
При механической непроходимости ниже места препятствия газ отсутствует, а при функциональной непроходимости газ обнаруживается во всех отделах пищеварительного тракта, что свидетельствует о рефлекторных нарушениях его двигательной активности.
Это один из основных моментов дифференциальной диагностики функциональной и механической кишечной непроходимости.
Обычно на рентгенограмме брюшной полости при разлитом перитоните (рис. 40, а) отмечается газ в желудке, петлях тонкой и толстой кишок- при исследовании в латеропозиции (рис. 40, б) четкие горизонтальные уровни жидкости в кишечных петлях отсутствуют.
В большинстве случаев рентгенологическая картина выраженной функциональной кишечной непроходимости однотипна, несмотря на различие вызвавших ее причин (рис. 41). Тем не менее в ряде случаев, особенно при острых заболеваниях и повреждениях органов живота, удается выявить ряд рентгенологических симптомов, позволяющих заподозрить причину функциональных нарушений кишечника.
Рис. 41. Рентгенограмма брюшной полости. Отчетливые признаки функциональной кишечной непроходимости.
Наиболее выраженные функциональные нарушения моторики желудочно-кишечного тракта наблюдаются при разлитом гнойном перитоните, нарушении мезентериального кровообращения, при травме забрюшинного пространства, при почечной колике (закупорка мочеточника и в послеоперационном периоде после операций на органах брюшной полости, таза и забрюшинного пространства.
Менее выраженные функциональные нарушения моторики желудочно-кишечного тракта возникают при острых воспалительных заболеваниях органов живота, таких, как острый аппендицит, острый панкреатит, острый холецистит и острые гнойные гинекологические заболевания. Наши многолетние наблюдения показали, что локализация и характер выявляемых при обзорном рентгенологическом исследовании нарушений двигательной активности кишечника при разных заболеваниях различны, что позволяет в ряде случаев локализовать воспалительный очаг в брюшной полости.
