Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости
В числе многих острых заболеваний органов брюшной полости, клиническая симптоматика которых за последние годы изменилась, прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки занимают не последнее место. Многократно описанный характерный клинический симптом заболевания — острая кинжальная боль, возникающая в момент прободения язвы, сегодня встречается не столь уж часто. В литературе приводятся многочисленные наблюдения, когда клиническая картина прободной язвы была ошибочно принята за аппендицит, холецистит, кишечную непроходимость, почечную колику и даже инфаркт миокарда. Процент ошибочной диагностики этого заболевания в крупных хирургических стационарах колеблется от 1,2 до 25 и более (В. Л. Самсонов, 1959- Т. Д. Габибли, 1972- Kingslury, Peacock, 1962, и др.). Между тем исход лечения больных во многом зависит от своевременности распознавания процесса и проведения оперативного вмешательства в возможно более ранние сроки. Вот почему рентгенологический метод исследования начал применяться уже на заре развития рентгенологии. В специальных руководствах (Г. А. Зедгенидзе, Л. Д. Линденбратен, 1957- М. В. Рогозкина, 1962, и др.) приводится детальное описание основного симптома при прободных язвах — пневмоперитонеума. Однако, как показали многочисленные исследования, этот симптом может быть обнаружен лишь в 47—75% случаев. Так, С. В. Иванова-Подобед (1935) приводит показатель — 60%, Ю. С. Николаева (1957)—50,9%, Г. А. Зедгенидзе и Л. Д. Линденбратен (1957)—70%, И. И. Неймарк (1972)—52,7%. Столь большой процент отрицательных данных объясняется трудностью выявления небольшого количества свободного газа- закупоркой перфорационного отверстия содержимым желудка или прикрытием его каким-либо органом или обширными перидуоденальными сращениями.
С учетом всех этих данных для получения возможно большей информации о наличии прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в последние годы начались поиски и разработки новых, более эффективных методов рентгенологического исследования. Эти специально используемые методы исследования позволяют в значительно большем проценте случаев не только определить наличие прободения полого органа, но и выявить его источник. Применение более совершенных методик дает также возможность обнаружить различные сопутствующие осложнения, развивающиеся при этом в брюшной полости: абсцессы, наличие свободного выпота в животе, перитонит и т. д. Эти методы, разработанные рядом отечественных и зарубежных авторов н примененные в клинической практике, оказались достаточно эффективными (Е. М. Каган, В. А. Милославский, 1971- Meyers, Jacobson, 1964, и др.).
Рентгенологическое исследование больного с подозрением на прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки начинается с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки и брюшной полости для выявления симптомов прободения, главным образом пневмоперитонеума. При отсутствии симптома пневмоперитонеума применяются специальные методики исследования: пневмогастрография, исследование желудка с водорастворимыми контрастными веществами и методика двойного контрастирования.
Выбор той или иной методики определяется клиническими данными и результатами обзорной рентгенографии брюшной полости. При рентгеноскопии грудной клетки необходимо обращать внимание на высоту стояния диафрагмы, степень ее подвижности и на наличие возможных изменений в легких и плевральной полости. При наличии свободного газа под куполом диафрагмы отмечается более высокое стояние ее купола с ограничением подвижности. При исследовании в более поздние сроки после перфорации язвы нередко обнаруживаются дисковидные ателектазы легких в базальных отделах и реактивный выпот в плевральной полости. После обзорной рентгеноскопии грудной клетки проводят исследование брюшной полости. Появление свободного газа под одним или обоими куполами диафрагмы является прямым доказательством прободения полого органа брюшной полости. Поступивший в брюшную полость газ стремится занять самое высокое положение, на чем и основано проведение исследования в разных положениях. При вертикальном исследовании больного газ собирается под диафрагмой, при горизонтальном положении — между печенью и передней брюшной стенкой, при латерографии па левом боку — между боковой поверхностью печени и брюшной стенкой. Больным, находящимся в тяжелом состоянии, а также при отсутствии свободного газа при исследовании в вертикальном положении следует производить латерограммы в положении больного на левом боку. На латерограммах обычно выявляется даже небольшое количество газа.
При рентгенологическом исследовании свободный газ в 80% случаев определяется под правым куполом диафрагмы, в 5,5% — под левым и в 14,5%—под обоими половинами диафрагмы. Локализация свободного газа не указывает на местоположение язвы.
При наличии в брюшной полости одновременно свободного газа и свободной жидкости отмечается однородное затемнение нижних отделов брюшной полости с горизонтальной верхней границей (рис. 28).
При обзорном исследовании больных в горизонтальном положении может быть обнаружена полоска воздуха под печенью, в проекции ножек диафрагмы, сальниковой сумки и желчных путей. На этой же рентгенограмме определяется и наличие свободной жидкости в брюшной полости.
Больных в удовлетворительном состоянии исследуют в вертикальном положении за экраном- при отсутствии свободного газа в брюшной полости производят латерограмму на левом боку.
Рентгенологическое исследование тяжелобольных, особенно в преклонном возрасте, отягощенных различными сопутствующими заболеваниями, сразу же начинают с производства рентгенограмм брюшной полости в разных положениях больного на каталке, которая должна быть установлена между просвечивающим экраном и трохоскопом. После латерографии необходимо сделать обзорную рентгенограмму брюшной полости в горизонтальном положении больного.
При обнаружении свободного газа в брюшной полости исследование обычно считается законченным, ибо пневмоперитонеум подтверждает прободение полого органа.
Методику пневмогастрографии используют при отсутствии свободного газа в брюшной полости. Она достаточно проста и может быть выполнена в любом рентгеновском кабинете. 
Рис. 28. Латерограмма брюшной полости. В брюшной полости определяется свободный газ и большое количество жидкости (прободная язва луковицы двенадцатиперстной кишки).
Пневмогастрография дает возможность исключить или подтвердить прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки при неясной клинической картине и отсутствии патогномоничного рентгенологического симптома — пневмоперитонеума в процессе полипозиционного исследования.
Противопоказаниями к применению пневмогастрографии являются: наличие органического препятствия в пищеводе или кардиальном отделе желудка при проведении зонда в желудок, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность и общее тяжелое состояние больного, связанное с развитием явлений перитонита.
Появление свободного газа в брюшной полости в момент проведения пневмогастрографии является прямым симптомом прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (рис. 29, а,б).
Одним из существенных недостатков методики является невозможность установить характер и локализацию патологического процесса, осложнившегося прободением.
Рис. 29. Латерограмма (на левом боку) брюшной полости (прободная язва луковицы двенадцатиперстной кишки).
а — свободный газ не выявляется- б — после введения в желудок воздуха над тенью печени видна серповидная полоска свободного газа.
Исследование больных с подозрением на перфорацию язвы желудка пли двенадцатиперстной кишки с помощью бариевой взвеси нецелесообразно, так как ее проникновение с брюшную полость вызывает образование плотных, длительно не рассасывающихся конгломератов. В отличие от этого водорастворимые контрастные вещества при выхождении из просвета желудка или двенадцатиперстной кишки быстро всасываются серозными оболочками брюшной полости.
Используя ряд различных водорастворимых контрастных веществ (кардиотраст, шпак, урографии, гастрографин и др.), мы убедились в том, что для этих целей пригоден любой из этих препаратов. За 10—15 мни до исследования больному вводят подкожно 1 мл 0,1% атропина и 1 мл 0,1% морфина для уменьшения болей и снятия пилороспазма, а затем больной принимает 40— 60 мл любого из указанных препаратов.
Полипозиционное исследование, особенно в положении на левом боку, крайне необходимо, так как вместе с контрастным веществом в желудок, как правило, попадает воздух, который при наличии прободного отверстия поступает в брюшную полость и обнаруживается над тенью печени (Э. С. Сиваш, В. Н. Евдокимов, Р. Н. Клеева, 1969).
Распространение контрастного вещества за пределы желудка и двенадцатиперстной кишки во многом определяется величиной и локализацией прободного отверстия.
При прободной язве желудка контрастное вещество в основном скапливается в области его малой кривизны, а при прободениях глубоких, каллезных язв луковицы двенадцатиперстной кишки препарат затекает под печень и может располагаться в области правого бокового канала. При небольших размерах перфорационного отверстия, особенно с наличием значительных рубцовых изменений, может отмечаться минимальное выхождение контрастного вещества в виде небольшого «усика».
Наиболее перспективным методом рентгенодиагностики прободных язв и опухолей желудка и двенадцатиперстной кишки является метод двойного контрастирования.
После предварительного откачивания содержимого желудка тонким зондом, введенным через нос, вводят 400—600 мл воздуха и 40—60 мл водорастворимого контрастного вещества.
Рис. 30. Рентгенограмма желудка (двойное контрастирование). Отчетливо определяется затекание контрастного вещества за контуры луковицы двенадцатиперстной кишки.
С помощью этой методики, особенно при наличии прикрытой язвы, можно не только обнаружить свободный газ в брюшной полости, но и отметить выхождениеконтрастного вещества за контуры органа на уровне перфорации (рис. 30).
Применение специальных методик разрешает дифференциально-диагностические трудности, дает возможность выявить ряд важных характерных рентгенологических симптомов.
