Нарушение брыжеечного кровообращения - неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости

Нарушение проходимости брыжеечных сосудов, приводящее к развитию инфаркта кишки, занимает особое место среди обширной группы острых заболеваний органов брюшной полости, требующих неотложного оперативного вмешательства. Это объясняется прежде всего трудностью диагностики и высокой (почти 100%) летальностью (А. Е. Норенберг-Чарквиани, 1967- Н. В. Колерова, 1967- М. П. Беляев, Г. М.  Антоненков, 1972- Tomchik е. а., 1970, и др.).
Нарушение брыжеечного кровообращения с последующим развитием инфаркта кишки встречается в 0,088% случаев среди больных, поступающих в стационары, в 2% случаев среди умерших (Ottinger, Austen, 1967) и в 17,4% случаев среди лиц с различными формами кишечной непроходимости (В. С. Савельев, И. В. Спиридонов, 1970).
Нарушения кровообращения в кишечной стенке наиболее часто возникают при тромбозе мезентериальных артерий, эмболии мезентериальных артерий или тромбозе мезентериальных вен.
Независимо от этиологического фактора во всех случаях развивается геморрагический инфаркт кишечной стенки. В более редких случаях инфаркт кишки может возникнуть в результате спазма мезентериальных сосудов, прорастания сосудов раковой опухолью или сдавления их воспалительным инфильтратом и т. д. Н. Н. Самарин (1952) считает, что наиболее частой причиной кишечных инфарктов является закупорка вен- Н. В. Колерова (1967), Н. К. Пермяков, В. Ф. Калитсевская, О. С. Чахунашвили (1971), Tomchik с соавт. и др. указывают, что более часто встречаются эмболия и тромбоз мезентериальных артерий. По мнению большинства авторов, эмболия и тромбоз верхней брыжеечной артерии отмечаются чаще, чем нижней.
Данные Института скорой помощи имени Н. В. Склифосовского показывают (Н. К. Пермяков и др., 1971), что тромбоз верхней брыжеечной артерии встречается гораздо чаще, чем эмболия, при этом поражается вся тонкая и правая половина толстой кишки. Процесс в нижней брыжеечной артерии вызывает изменения левой половины толстой кишки. При тромбозе мезентериальных вен обычно развивается инфаркт в коротком сегменте тонкой кишки без поражения толстой кишки (Т. В. Нарциссов, В. Я. Васютков, З. М. Мурашова, 1970- Tomchik е. а., 1970).
Эмболия брыжеечных артерий часто является осложнением таких заболеваний, как ревматический и септический эндокардит, порок сердца, миокардит, хронический аортит, язвенный склероз брыжеечных сосудов и др. Тромбоз брыжеечных артерий, как правило, возникает при выраженных атеросклеротических изменениях сосудов.
Острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, язвенный колит, состояние после ущемлений, заворотов и инвагинаций кишки и т. п.) могут осложняться тромбозом мезентериальных вен.
Внезапно развившаяся ишемия кишечной стенки вначале вызывает спазм кишки, сменяющийся параличом при полном прекращении кровотока, т. е. развивается картина паралитической кишечной непроходимости.
Заболевание начинается внезапно, появляются острые боли в животе, нередко присоединяются явления коллапса. Ю. А. Давыдов (1972) указывает, что в клинической картине инфаркта кишки преобладают признаки или острой кишечной непроходимости, или кишечного кровотечения. Возможно также сочетание этих признаков.
Тромбоз брыжеечных вен сопровождается менее острым началом, боли в животе не такие резкие, живот может оставаться мягким, рвота и жидкий кровавый стул могут отсутствовать. Поэтому больные позже обращаются за медицинской помощью, что осложняет течение болезни, давая более высокую летальность.

Рентгенологическое исследование больных с подозрением на нарушение брыжеечного кровообращения начинают с обзорного исследования органов грудной «летки и брюшной полости. В ряде случаев возможно проведение контрастного исследования тонкой (пассаж бариевой взвеси по кишечнику) или толстой кишки (ирригоскопия), используется также ангиография (аортография, верхняя и нижняя мезентерикография).
В связи с тяжелым состоянием больных, страдающих острым нарушением брыжеечного кровообращения, рентгенологическое исследование в большинстве случаев ограничивают производством обзорных рентгенограмм грудной клетки и брюшной полости при горизонтальном положении больного.

Рис. 42. Рентгенограмма брюшной полости. Определяется выраженное вздутие тонкой и толстой кишок- складки слизистой оболочки тонкой кишки расширены, утолщены, контуры кишки волнистые.
Прямые рентгенологические признаки нарушения брыжеечного кровообращения: расширение и утолщение складок слизистой оболочки кишки, утолщение всей стенки кишки как проявление ее отека в связи с нарушением питания (Samuel, 1967- Tomchik е. а., 1970- Scott е. а., 1971, и др.). К специфическим рентгенологическим симптомам относят и выявление подслизистых кровоизлияний (симптом вдавления, «отпечатка пальца») и наличие газа в стейке кишки или в системе воротной вены.
Экспериментальные работы Н. В. Колеровой показали, что утолщение стенки кишки и расширение складок слизистой оболочки наиболее выражены при нарушении венозного оттока (рис. 42). По мнению Samuel, утолщение кишечной стенки чаще возникает при сравнительно медленном развитии тромбоза мезентериальных сосудов.
Nelson и Eggleston (1960) подчеркивают, что при тромбозе мезентериальных вен на обзорных рентгенограммах брюшной полости выявляется «симптом ригидной петли»- при выраженном отеке стенки пораженного участка тонкой кишки просвет ее сужается и на рентгенограммах газ в этом отрезке кишки представляется в виде одной или двух узких серповидных полосок, локализующихся близко друг от друга и разделенных полосой затемнения. При перемене положения больного локализация и конфигурация этих полосок газа сохраняются, расстояние между ними не изменяется, что указывает на ригидность стенки кишки, ее фиксацию и отсутствие жидкости как внутри просвета суженного участка кишки, так и между петлями (в брюшной полости). Это позволило авторам прийти к выводу, что полоса затемнения между ригидными петлями суженной топкой кишки является отображением двух прилежащих друг к другу кишечных стенок. Авторы отметили, что при выраженном отеке (утолщении, расширении) складок слизистой оболочки газ и жидкость в суженном просвете измененной тонкой кишки располагаются главным образом в пространстве между складками- это объясняет, почему па рентгенограммах газ нередко заполняет не весь просвет кишки, а имеет вид отдельных скоплений. При небольшом количестве жидкости в таком сегменте кишки классические горизонтальные уровни жидкости и не могут быть выявлены.
Nelson и Eggleston (1960) представили схему появления рентгенологических симптомов при исследовании больных с разной степенью нарушения брыжеечного кровообращения в разных проекциях (рис. 43). Показано изображение неизмененной тонкой кишки с эластичными стенками в начальной стадии нарушения брыжеечного кровообращения. При наличии газа и жидкости в тонкой кишке она еще в состоянии растягиваться с образованием арок с ровными контурами. При развитии необратимых изменений в стенке кишки вследствие нарушения питания она становится ригидной, неподвижной- складки слизистой оболочки и стенка кишки становятся отечными, утолщенными. Газ и жидкость располагаются в неравномерно суженном просвете кишки (рис. 44).
Wang и Reeves (1960) отметили, что при динамическом наблюдении газ в измененных петлях тонкой кишки в течение длительного времени не изменяет ни своей формы, ни положения, что указывает на нарушение всасывания слизистой оболочки кишки на почве сосудистых изменений.

Рис. 43. Схематическое изображение тонкой кишки с неизмененной стенкой в условиях нарушения брыжеечного кровообращения (схема Nelson и Eggleston, I960).
А — при вертикальном положении больного и горизонтальном ходе рентгеновского луча (ортоскопия). Отчетливо видна горизонтальная граница между газом и жидкостью, стенка кишки эластична- Б — при исследовании больного в горизонтальном положении с вертикальным ходом рентгеновского луча (трохоскопня). Газ и жидкость «накладываются» друг на друга, ширина просвета кишки зависит при этом от количественного соотношения газа и жидкости в просвете кишки.
Важность описанных симптомов подчеркивается тем, что они могут быть выявлены у многих больных уже через 3 ч и, как правило, у всех больных — через 6 ч от начала заболевания. При динамическом наблюдении отмечается увеличение степени отека стенки
и складок слизистой оболочки кишки, контуры пораженного участка становятся волнистыми.
Наличие газа в толще стенки кишки является грозным признаком гангрены. На рентгенограммах газ определяется в виде длинных узких или неправильной формы полосок и пузырьков в проекции стенки кишки.

Рис. 44. Схематическое изображение тонкой кишки с ригидной отечной стенкой и утолщенными складками в условиях выраженного нарушения брыжеечного кровообращения (схема Nelson и Eggleston, 1960).
А—вертикальное положение больного, горизонтальный ход луча (ортоскопия). Газ занимает небольшие промежутки между отечными складками слизистой оболочки в верхней половине просвета кишки, пространства между отечными складками в нижней половине просвета кишки заняты небольшим количеством жидкости. При этом отсутствует четкая граница между газом и жидкостью- Б — при латерографии появляется узкий и длинный горизонтальный уровень жидкости- В — горизонтальное положение больного и вертикальный ход рентгеновского луча (трохоскопия). Газ в узком просвете кишки определяется в виде узкой полосы с извилистыми волнистыми контурами.

Рис. 45. Рентгенограмма брюшной полости. Определяются пузырьки газа справа — в толще кишечной стенки, слева — веерообразно расположенные (тромбоз верхней брыжеечной артерии, вызвавший тотальный некроз тонкой кишки).
Мы наблюдали больного с тотальным некрозом тонкой кишки, у которого был выявлен газ по ходу сосудов брыжейки в виде мелких точечных скоплений, веером расходящихся в сторону кишечной стенки и в толще кишечной стенки в виде узких полосок (рис. 45).
Газ в системе воротной вены определяется в виде радиально расходящихся полосок просветления на фоне тени печени. Samuel (1967), Tomcnik с соавт. (1970), ScotI с соавт. (1971) и др. указывают, что симптом вдавления («отпечатка пальца») при подслизистых кровоизлияниях и газ в кишечной стенке (или в системе воротной вены) встречаются довольно редко. Н. В. Колерова (1967) при анализе данных рентгенологического исследования 38 больных с нарушением брыжеечного кровообращения вообще не упоминает об этих симптомах.
Косвенные рентгенологические признаки нарушения брыжеечного кровообращения — симптомы функциональной кишечной непроходимости. Наименее выражены функциональные изменения при ограниченных инфарктах, резко выражены — при окклюзии основного -ствола верхней брыжеечной артерии.

Рис. 46. Рентгенограмма брюшной полости. Определяется вздутие петель тонкой и правой половины толстой кишок с четкой границей на уровне селезеночного угла. В петлях тонкой кишки имеются нечеткие горизонтальные уровни жидкости (тромбоз верхней брыжеечной артерии- тотальный некроз тонкой и правой половины толстой кишок).

При этом на обзорных рентгенограммах брюшной полости выявляется вздутие нетель тонкой, правой половины поперечной ободочной кишки до селезеночного угла- иногда отчетливо видна граница вздутой и спавшейся части поперечной ободочной кишки («демаркация газовой колонны» — В. И. Петров). В кишечных петлях отмечается преобладание газа над жидкостью. Концы тонкокишечных арок, как правило, закруглены, горизонтальные уровни жидкости выражены нечетко и число их обычно невелико. Вздутые петли тонкой кишки образуют арки, расположенные одна над другой, и тесно прилегающие друг к другу (рис. 46). При этом более отчетливо выявляются утолщение стенок кишки и расширение керкринговых складок. В желудке нередко определяется широкий горизонтальный уровень жидкости. В далеко зашедших случаях нарушения брыжеечного кровообращения (при развитии инфаркта) в брюшной полости определяется свободная жидкость вследствие развития перитонита.
При окклюзии нижней брыжеечной артерии обычно выявляются вздутие и расширение лишь левой половины толстой кишки и неравномерное утолщение складок слизистой оболочки.
Tomchik с соавт. (1970) отметили зависимость между протяженностью поражения кишки и определяемыми при этом рентгенологическими симптомами.
При ограниченных инфарктах сегмента тонкой кишки (до 50% длины кишки) в части случаев обнаруживается содержание небольшого количества газа в петлях топкой кишки без выраженного расширения ее просвета. Стенка пораженного сегмента, содержащего газ, утолщена, складки слизистой оболочки расширены. Эти изменения наиболее четко выражены при венозном тромбозе, менее — при артериальном тромбозе.
При выраженном инфаркте тонкой кишки (от 50 до 100% длины тонкой кишки) более характерно умеренное вздутие петель тонкой кишки (до 3 см в диаметре) на протяжении в среднем от 1/8 до 1/2 длины тонкой кишки с наличием в ее просвете жидкости. Изменения в толстой кишке при инфаркте только тонкой, как правило, отсутствуют (рис. 47,а,б). При кишечных инфарктах содержимое в толстой кишке пли отсутствует, или же имеется в незначительном количестве. Эта картина, наблюдаемая при выраженном инфаркте тонкой кишки, на первый взгляд напоминает рентгенологическую картину тонкокишечной непроходимости, откуда симптом и получил название «псевдообструкции». Наиболее часто этот симптом наблюдается при артериальном тромбозе.
При выраженном инфаркте всей тонкой и правой половины толстой кишки отмечается вздутие от половины до всей длины тонкой кишки с диаметром ее просвета, равным в среднем 3—4 см, по иногда диаметр достигает и 6—6,5 см. Если на рентгенограммах отмечается расширение почти всей тонкой кишки от 4 см и более, при наличии других соответствующих рентгенологических признаков, данных клиники и анамнеза, то скорее всего можно думать об обширном инфаркте тонкой кишки с участком толстой. Разницы в степени расширения тонкой кишки при тромбозе артерий или эмболии не отмечено. При изолированном инфаркте толстой кишки заметного вздутия тонкой кишки обычно не выявляется.

Рис. 47. Рентгенограмма брюшной полости больного с тромбозом верхней брыжеечной артерии.
а — вертикальное положение. Определяется вздутие петель тонкой кишки с образованием воздушных арок. Складки слизистой оболочки тонкой кишки
Обзорное рентгенологическое исследование в 50-процентах случаев позволяет не только обнаружить рентгенологические симптомы, характерные для нарушения брыжеечного кровообращения, но и исключить другие острые хирургические заболевания органов брюшной полости. Острое начало заболевания, быстрое развитие клинической картины «острого живота» заставляют дифференцировать в первую очередь кишечные инфаркты с механической и странгуляционной кишечной непроходимостью, с перфорацией полого органа, с острым геморрагическим панкреатитом. При более медленном развитии процесса его необходимо дифференцировать с перитонитом и флегмонозным энтеритом.
При развитии нарушения брыжеечного кровообращения в послеоперационном периоде требуется его отличать от послеоперационного пареза кишечника.
В противоположность инфаркту кишки при странгуляционной непроходимости кишечника более выражен метеоризм, имеется большее количество жидкости в просвете тонкой кишки, налицо классические «чаши Клойбера».
Диагноз механической кишечной непроходимости исключается на основании наличия выраженных функциональных изменений всего желудочно-кишечного тракта (вздутие желудка, петель тонкой и толстой кишок), отсутствия четких горизонтальных уровней жидкости с образованием типичных «чаш Клойбера», симптома перемещения жидкости из одного колена тонкокишечной арки в другое.
Отсутствие свободного газа в брюшной полости в большинстве случаев исключает прободение полого органа. При геморрагическом панкреатите отмечается более локализованное вздутие петель толстой и тонкой кишок в верхнем этаже брюшной полости- нередко имеет место вздутие левой половины поперечной ободочной кишки, что нехарактерно для кишечного инфаркта. Кроме того, при панкреатите чаще выявляются реактивные изменения со стороны диафрагмы, легких и плевры.
Начальные проявления перитонита отличаются от кишечного инфаркта более выраженным вздутием желудка и кишечника, быстрым накоплением большого количества свободной жидкости в брюшной полости. Отечность складок слизистой оболочки тонкой кишки и утолщение всей ее стенки при перитоните определяются в более поздней стадии, а при кишечных инфарктах — в первые часы заболевания. Отличительном признаком является и то, что при перитоните, как правило, не наблюдается такого тесного прилегания кишечных петель друг к другу, как при нарушении брыжеечного кровообращения. При перитоните кишечные петли как бы разъединены (экссудатом, спайками и т. п.).
При послеоперационном парезе кишечника, как и при кишечном инфаркте и перитоните, преобладают рентгенологические симптомы выраженной функциональной кишечной непроходимости, но при этом в отличие от кишечного инфаркта отсутствует свободная жидкость в брюшной полости.
Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта при кишечных инфарктах возможно лишь в тех случаях, когда заболевание протекает менее стремительно, а клиническое и обзорное рентгенологическое исследования не позволяют полностью исключить механическую кишечную непроходимость. Контрастирование толстой кишки с помощью ирригоскопии выявляет ее проходимость на всем протяжении, а также изменения слизистой оболочки, обусловленные нарушением кровообращения в кишечной стенке. Wang и Reeves указывают, что при тромбозе нижней брыжеечной артерии изменения слизистой оболочки дистальных отделов толстой кишки нередко напоминают картину опухоли. Это и дало основание обозначить подобные изменения как «симптом псевдотумора». При контрастировании толстой кишки отчетливо выявляются множественные дефекты наполнения- стенка кишки на пораженном участке может быть неровной, зубчатой с множественными мелкими изъязвлениями.
Контрастное исследование тонкой кишки (Faust, Hartweg, 1973, и др.) также применяется в целях исключения механической кишечной непроходимости.
При кишечном инфаркте бариевая взвесь, принятая per os, равномерно распределяется в растянутых кишечных петлях- более отчетливо выявляются расширенные кишечные петли с утолщенными отечными складками слизистой оболочки- расстояние между прилежащими кишечными петлями увеличено за счет утолщения стенок вследствие их отека. Продвижение бариевой взвеси по кишечным петлям резко замедлено из-за нарушения двигательной функции кишечника. Wang и Reeves (1960) указывают, что в тех участках тонкой кишки, где имеется нарушение всасывания, при исследовании с бариевой взвесью отмечаются сегментация бариевой колонны, сужение участка тонкой кишки с ровными или зазубренными контурами. Иногда в них выявляются множественные мелкие изъязвления, симулирующие локальный илеит.
Внедрение в широкую практику современных методов контрастного исследования сосудов позволяет в ряде случаев успешно диагностировать до операции нарушение проходимости мезентериальных сосудов (В. И. Прокубовокий и др., 1974- Aakhus, Brabrand, 1967).
К настоящему времени число сообщений о применении ангиографии при кишечных инфарктах еще невелико, но значение этого метода для диагностики нарушений брыжеечного кровообращения бесспорно. В. И. Прокубовский, И. В. Спиридонов и Л. П. Шляков указывают, что показанием к проведению ангиографического исследования является подозрение на острую окклюзию мезентериальных сосудов (на основании анамнеза, клинических, рентгенологических и лабораторных данных).
Противопоказаниями являются: крайне тяжелое состояние больных, исключающее хирургическое вмешательство- нарушение функции почек с признаками уремии и нарушение мозгового кровообращения.
По мнению Aakhus и Brabrand (1967), для выявления причины нарушения брыжеечного кровообращения целесообразно начинать исследование с общей аортографии по методу Сельдингера в двух проекциях — прямой и боковой. При необходимости исследование дополняют селективной верхней или нижней мезентерикографией.
При мезентерикографии удается выявить закупорку основного ствола артерии и ее ветвей. Однако это исследование не выполнимо при закупорке устья и проксимального участка верхней брыжеечной артерии, а также оно не позволяет получить необходимую информацию о состоянии коллатерального кровообращения. Преимуществом мезентерикографии является возможность использования небольших (10—25 мл) доз контрастного вещества.
Аортография дает возможность обнаружить закупорку устья и ствола верхней брыжеечной артерии, но при поражении ее ветвей аортография не эффективна.
Ангиографическими симптомами являются частичное или полное отсутствие верхней брыжеечной артерии, ретроградное контрастирование ее ветвей, наличие коллатерального кровообращения. При тромбозе артерии обычно отмечаются и признаки артеросклероза — неровность контуров сосуда, неравномерное сужение просвета.
Aakhus и Brabrand указывают, что выявление эмболов в артериях при ангиографии представляет значительные трудности.
Нередко обнаруживается сужение артерий проксимальнее места окклюзии, что в какой-то степени может объяснить частое несоответствие между уровнем окклюзии сосуда и степенью ишемических изменений в кишке. По мнению этих авторов, заметное сужение артерий при тромбозе и эмболии является сопутствующим симптомом, а введение спазмолитических средств непосредственно в артериальное русло позволяет ликвидировать спазм. В ряде случаев при ангиографии выявляется заметное сужение верхней брыжеечной артерии на всем протяжении без полной закупорки ее просвета с отчетливым уменьшением в ней кровотока. В. И. Прокубовский с соавт. отмечают, что при эмболии обычно отсутствуют признаки атеросклероза артерий и линия «обрыва» сосуда представляется выпуклой. Указывается также на возможность определения степени жизнеспособности кишечных петель на основании наличия или отсутствия коллатерального кровообращения.
В зависимости от уровня и распространенности закупорки верхней брыжеечной артерии, состояния нижней брыжеечной артерии и ее ветвей различают компенсированный, субкомпенсированный и недостаточный окольный кровоток.
Компенсированный окольный кровоток характеризуется викарным расширением нижней брыжеечной, средней ободочной артерий и их ветвей. Верхняя брыжеечная артерия, несмотря на окклюзию, заполняется контрастным веществом в течение 2—3 с после введения его в аорту. Компенсация кровообращения клинически проявляется исчезновением болей. При высоких острых окклюзиях верхней брыжеечной артерии компенсация кровообращения наблюдается очень редко.
При субкомпенсированном окольном кровотоке просвет нижней брыжеечной артерии и ее ветвей обычно не расширен, контрастирование верхней брыжеечной артерии дистальнее окклюзии происходит спустя 3—5 с после введения препарата в аорту. Инфаркт кишки при этом развивается медленно, ограничивается небольшим участком. Больным этой группы возможно проведение радикальной операции.
При недостаточном «коллатеральном кровообращении отсутствует заполнение ствола верхней брыжеечной артерии и ее ветвей дистальнее закупорки. Нижняя брыжеечная артерия небольшого диаметра, коллатерали не выражены. Судить о жизнеспособности кишки можно на основании заполнения контрастным веществом терминальных отделов ветвей верхней брыжеечной артерии.
Правильная интерпретация ангиографических данных не только позволяет установить диагноз, но и дает представление о локализации закупорки, степени и распространенности инфаркта кишки.