Острый панкреатит - неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости

Своевременная диагностика острого панкреатита нередко представляет значительные трудности ввиду разнообразной и часто нетипичной клинической картины.
По данным Института имени Н. В. Склифосовского, лишь 50% больных с острым панкреатитом направляют в стационары с правильным диагнозом (А. А. Беляев, 1969). Значение своевременной диагностики острого панкреатита в последние годы особенно возросло в связи с успешным применением в ряде случаев консервативных методов лечения. Наиболее часто острый панкреатит приходится дифференцировать с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, тромбозом мезентериальных сосудов, острым аппендицитом. Отсюда понятна ответственность врача при постановке диагноза острого панкреатита. Острый патологический процесс в поджелудочной железе может протекать различно в зависимости от характера поражения железы.
В настоящее время наибольшее распространение получила классификация острого панкреатита, предложенная С. В. Лобачевым (1953): острый отек поджелудочной железы- геморрагический некроз железы и гнойный панкреатит.
Клинические проявления и морфологические изменения в железе при разных формах острого панкреатита различны. Н. В. Быстров (1965) считает, что острый отек поджелудочной железы является начальной стадией острого панкреатита и характеризуется увеличением железы вследствие отека. Железа выбухает в сальниковую сумку, вызывая отек малого сальника и брыжейки поперечной ободочной кишки. Это проявляется внезапным приступом жестоких болей в поджелудочной области с иррадиацией их в спину. В большинстве случаев боли
постоянные и обычно сопровождаются рвотой. Геморрагический некроз является следующей стадией острого панкреатита, когда уже не только отмечается увеличение железы, но и имеются кровоизлияния.
Клинически некроз характеризуется более продолжительными интенсивными болями, многократной рвотой в течение длительного времени, появлением симптомов раздражения брюшины и выраженной интоксикации.
Гнойный панкреатит, наиболее тяжелая форма заболевания, развивается на фоне острого отека железы или ее некроза в результате присоединения инфекции. У больного ухудшается общее состояние, нарастает интоксикация, появляется гектическая температура. Как указывают Tylen и Dencker (1973), наличие абсцесса в железе в 1/3 случаев впервые устанавливается после смерти. Прогноз при гнойном поражении поджелудочной железы нередко зависит от своевременности диагностики и рациональности оперативного вмешательства.
В последние годы рентгенологическое исследование все чаще используется в целях диагностики острого панкреатита (Г. А. Аккерман, Г. Н. Хорев, 1965- Г. И. Варновицкий, В. В. Виноградов, 1969- Miller, Irving, 1972- Kohler, 1972- Swart, Meyer, 1974, и др.).
Исследование начинают с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной клетки и брюшной полости в вертикальном положении больного. В ряде случаев производят также рентгенограмму брюшной полости при горизонтальном положении больного. Дополнительную информацию дает также латерография (на левом боку) (Kohler, Swart и Meyer).
Через 5—6 ч от начала заболевания в ряде случаев уже могут быть обнаружены косвенные рентгенологические признаки, позволяющие заподозрить воспаление поджелудочной железы. Рентгенологические симптомы при обзорном исследовании наиболее выражены через 12—24 ч с момента появления первых признаков заболевания.
Наиболее ранними и постоянными признаками процесса являются высокое стояние и ограничение подвижности левого купола диафрагмы. В более поздние сроки присоединяется нарушение функции и правого купола- контуры диафрагмы становятся нечеткими за счет появления фибринозных наложений.

Рис. 58. Рентгенограмма брюшной полости. Отмечается вздутие петель тонкой кишки с образованием арок, располагающихся преимущественно слева — симптом «дежурной петли» (острый панкреатит с преимущественным поражением хвоста железы).
В базальных отделах легких, чаще слева, появляются дисковидные ателектазы, в плевральной полости — реактивный выпот.
На рентгенограммах брюшной полости, выполненных в первые часы заболевания, рентгенологические симптомы могут вообще отсутствовать или быть маловыраженными.
При прогрессировании воспалительного процесса эти симптомы становятся более очевидными вследствие рефлекторных нарушений моторной функции желудочно-кишечного тракта.
При локализации воспалительных и деструктивных изменений в хвосте поджелудочной железы выявляются реактивные изменения со стороны диафрагмы, легких и плевры. В брюшной полости видны 1—2 мелкие пневматизированные тонкокишечные «арки» слева на уровне тел 2—3 поясничных позвонков (симптом «дежурной петли»). Концы «арок» закруглены, жидкость в них отсутствует (рис. 58). В первые часы заболевания при тяжелых формах панкреатита характерен регионарный спазм поперечной ободочной кишки при выраженном вздутии печеночного и селезеночного углов (симптом «вырезанной кишки»).
При преимущественном поражении головки поджелудочной железы реактивные изменения в диафрагме, легких и плевре выражены реже и менее отчетливо. В брюшной полости определяется горизонтальный уровень жидкости в проекции луковицы двенадцатиперстной кишки вследствие рефлекторного дуоденостаза. Мелкие тонкокишечные арки чаще располагаются по средней линии на уровне тела II поясничного позвонка или справа — на уровне тел II—IV поясничных позвонков. Ограниченный спазм поперечной ободочной кишки больше выражен справа- иногда наблюдается вздутие только восходящей кишки и печеночного изгиба кишки с четкой границей видимого газа (симптом «отрезанной кишки»). Возможно исчезновение четкости контуров правой почки и большой поясничной мышцы.
При деструктивном панкреатите более выражены симптомы функциональной кишечной непроходимости- спазм отдельных участков желудочно-кишечного тракта сменяется парезом. На рентгенограммах брюшной полости отмечается вздутие желудка и верхних отделов кишечника. Желудок может быть смещен кверху и вправо, большая кривизна его может быть деформирована. Вздутие двенадцатиперстной кишки (на всем протяжении или отдельных ее участков) позволяет выявить деформацию внутреннего контура и развертывание петли при увеличении головки железы. Особенно отчетливо видна деформация внутреннего контура петли двенадцатиперстной кишки на латерограмме (на левом боку). Число тонкокишечных «арок» с нечеткими горизонтальными уровнями жидкости увеличивается, «арки» могут располагаться друг над другом в виде «ступенек лестницы». Появляется регионарное вздутие поперечной ободочной кишки (симптом Гобие). В ряде случаев, как указывают Г. А. Зедгенидзе и Л. Д. Линденбратен, Frimann-Dahl, на обзорной рентгенограмме удается видеть тень уплотненной и увеличенной железы в виде клина, обращенного узким концом влево. Дифференциация тени железы облегчается вздутием прилежащих к ней желудка и поперечной ободочной кишки.

Рис. 59. Рентгенограмма больного с некрозом поджелудочной железы, а — в брюшной полости определяется вздутие селезеночного и печеночного углов толстой кишки и спазм поперечной ободочной — симптом «вырезанной кишки». В проекции поджелудочной железы — пузырьки газа- б — на рентгенограмме желудка выявляется дугообразное смещение выходного его отдела кверху и развертывание петли двенадцатиперстной кишки.
При значительном увеличении железы расстояние между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой становится больше обычного. Иногда на фоне тени железы могут быть обнаружены множественные неправильной формы, чаще мелкие обызвествления—конкременты. Обычно они располагаются продольно в виде цепочки вдоль железы. Обнаружение камня в проекции фатерова соска (кнутри от внутреннего контура вертикального колена вздутой двенадцатиперстной кишки) или в проекции самой железы облегчает диагноз острого панкреатита, так как нарушение оттока секрета является одним из основных патогенетических моментов в развитии процесса.

При некрозе поджелудочной железы на обзорных рентгенограммах могут выявляться мелкие пузырьки газа, располагающиеся цепочкой или в виде скоплений в проекции поджелудочной железы (рис. 59 а,б)- признаки нарушения моторной функции желудочно-кишечного
тракта более резко выражены. При гнойном процессе в поджелудочной железе на обзорных рентгенограммах отмечается скопление газовых пузырьков в ретрогастральном пространстве, дифференцировать которые с очагами некроза железы затруднительно. При формировании абсцесса в поджелудочной железе появляется четкий горизонтальный уровень вне просвета желудочно-кишечного тракта (рис. 60, а,б).
При перитоните, развившемся на почве острого панкреатита, функциональные изменения со стороны кишечника выражены в основном в верхнем этаже брюшной полости. В кишечных петлях, стенки которых становятся менее четкими вследствие отека, появляется жидкость с нечеткими горизонтальными уровнями, а в брюшной полости обнаруживается свободная жидкость. Реактивные изменения со стороны диафрагмы, легких и плевры с обеих сторон более ярко выражены.

Рис. 60. Рентгенограммы больного с некрозом поджелудочной железы и абсцессом в области головки.
а — в брюшной полости определяются вздутие желудка, изолированное вздутие левой половины поперечноободочной кишки (симптом Гобие), петли тонкой кишки слева (симптом «дежурной петли»)- б — на рентгенограмме желудка (прямая проекция) определяется смещение его вправо и кверху, развертывание петли двенадцатиперстной кишки, неровность контуров большой кривизны желудка и внутреннего контура петли двенадцатиперстной кишки. В проекции головки поджелудочной железы видна полость с горизонтальным уровнем жидкости.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить прежде всего с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, реже — с нарушением брыжеечного кровообращения, острым аппендицитом и др.
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки может быть сразу исключена при отсутствии свободного газа в брюшной полости. Кроме того, отсутствуют какие-либо изменения со стороны диафрагмы, легких и плевры, нет картины вздутия двенадцатиперстной, тощей и толстой кишок. Как правило, при явлениях прободения в желудке выявляется лишь широкий горизонтальный уровень жидкости. Симптомы функциональной кишечной непроходимости при этом появляются в более поздние сроки — на фоне развившегося перитонита.
Окончательно решить вопрос позволяет контрастное исследование желудка.
При нарушении брыжеечного кровообращения признаки функциональной кишечной непроходимости более резко выражены, чем при остром панкреатите. Помимо этого, характерным признаком тромбоза верхней брыжеечной артерии (чаще встречающемся) является вздутие всех петель тонкой и правой половины толстой кишки до селезеночного угла. При остром панкреатите вздутие тонкой кишки значительно менее выражено (1—2 «дежурные» петли), а поперечная ободочная кишка чаще находится в состоянии спазма.
При остром аппендиците отмечается локальное вздутие петель толстой и тонкой кишок в илео-цекальной области- изменений в легких, плевре и диафрагме обычно не наблюдается.
Второй этап рентгенологического исследования больных с острым панкреатитом — контрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. Как правило, для этих целей используется обычная бариевая взвесь, но имеются сообщения и о раздувании желудка, и двенадцатиперстной кишки воздухом (Farringer, Robbins, Pickens, 1967). Авторы указывают, что больные в тяжелом состоянии легче переносят исследование желудка с воздухом, чем с бариевой взвесью. Контрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта может быть проведено или сразу после обзорного исследования, или в течение первых суток пребывания больного в стационаре. Мы считаем, что общее состояние больного не является противопоказанием к проведению этого исследования. Контрастирование желудка выявляет дополнительные рентгенологические симптомы, позволяющие более определенно высказаться в пользу острого панкреатита. Основным признаком увеличения размеров поджелудочной железы является расширение ретрогастрального пространства, более характерное при локализации процесса в области тела и хвоста железы. Кроме того, отмечаются явления гипермотильности участков желудка, прилежащих к воспалительному очагу в железе, неравномерная (иногда мгновенная) эвакуация бариевой взвеси из желудка. Складки слизистой оболочки вблизи воспалительного очага отечны, неравномерно расширены.
Контрастное исследование при поражении головки поджелудочной железы выявляет гипермотильность, чередование спазмов и парезов различных отделов двенадцатиперстной кишки. Явления дискинезии двенадцатиперстной кишки наиболее наглядно определяются при рентгеноскопии, характерен спазм вертикального колена кишки с явлениями бульбостаза (рис. 61). Петля двенадцатиперстной кишки обычно развернута, внутренний контур ее неравномерно зазубрен или выпрямлен с краевым вдавлением со стороны головки поджелудочной железы.
Выявляется также известный симптом «перевернутой тройки», встречающийся и при остром панкреатите (Frimann-Dahl). Сладки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки отечны, неравномерно утолщены, в просвете кишки определяется слизь.
При панкреонекрозе или абсцессе поджелудочной железы с помощью контрастного исследования желудка удается локализовать газовые пузырьки или горизонтальный уровень жидкости в проекции поджелудочной железы, установить степень увеличения органа.

Рис. 61. Рентгенограмма желудка. Отмечается смещение антрального его отдела кверху, петля двенадцатиперстной кишки развернута, вертикальное колено спастически сокращено, внутренний контур петли несколько выпрямлен (острый панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы).
Пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке при остром панкреатите резко нарушен- характерна длительная задержка бариевой взвеси (до 15—20 ч) в верхних отделах тонкой (кишки в связи с явлениями пареза.
В большинстве случаев на этом и заканчивается рентгенологическое исследование больных с острым панкреатитом. Рентгенологические симптомы в сочетании с клиническими и лабораторными данными позволяют довольно уверенно высказаться об остром панкреатите.
Для решения вопроса о стадии острого панкреатита и степени распространенности процесса, а также в целях дифференциальной диагностики возможно применение ангиографических методов исследования (целиакография, верхняя мезентерикография). Deutsch, Tylen и Dencker указывают, что ангиография показана и при подозрении на абсцесс поджелудочной железы. Наш опыт и данные Rosch (1966), Aakhus с соавт. (1969) показывают, что ангиографические признаки неодинаковы при разных формах острого панкреатита. Острый отек поджелудочной железы в артериальной фазе характеризуется гиперваскуляризацией с равномерным расширением как крупных, так и мелких артерий. В паренхиматозной фазе определяется равномерное повышенное накопление контрастного вещества в паренхиме железы- тень ее увеличена, с отчетливыми контурами. Отмечается смещение увеличенной железой крупных артериальных и венозных стволов и соседних органов.
При деструктивных формах острого панкреатита гиперваскуляризация железы более отчетливо выражена, но она неравномерна, артерии не только расширены и извиты, но и деформированы- отмечаются окклюзия мелких артериальных ветвей и раннее артерио-венозное шунтирование (рис. 62). В паренхиматозной фазе контрастирование железы неравномерное, с округлыми нечеткими дефектами, соответствующими очагам деструкции. Степень выраженности деструктивного процесса соответствует неравномерности контрастирования железы. При панкреонекрозе тень железы в паренхиматозной фазе напоминает картину «тающего сахара», контуры железы не дифференцируются.
При распространении воспалительного процесса за пределы поджелудочной железы явления гиперваскуляризации могут быть выражены и в забрюшинной клетчатке, окружающей железу, в области брыжейки толстой кишки, печеночной двенадцатиперстной связки и т. д.
Тень железы при распространенном перипроцессе может четко не дифференцироваться.
Tylen и Dencker указывают, что ангиографическое исследование является ценным подспорьем в диагностике абсцессов поджелудочной железы, подчеркивая, что в ряде случаев только эта методика позволяет своевременно выявить гнойные полости небольших размеров.

Рис. 62. Целиакограмма (артериальная фаза). Артериальные ветви, питающие тело и хвост железы, расширены, деформированы, часть из них «обрывается», образуя бессосудистые зоны (острый деструктивный панкреатит с преимущественным поражением хвоста железы).

При необходимости срочного установления диагноза острого панкреатита и его стадии, влекущего за собой разработку рационального плана лечебных мероприятий, ангиографическое исследование может быть проведено сразу же после обзорной рентгенографии брюшной полости. Контрастное исследование желудка и кишечника в таких случаях проводят следующим этапом.