Закрытые повреждения селезенки - неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости
По данным многих авторов, селезенка при тупой травме живота повреждается чаще печени (Е. И. Фидрус, 1966- В. Н. Евдокимов, О. А. Ставровская, 1969- Wilson, 1963- Belgerden, Yagci, 1972, и др.).
Л. З. Франк-Каменецкий (1959) указывает, что закрытые разрывы селезенки составляют 30% всех повреждений внутренних органов при тупой травме живота.
Разрывы селезенки наиболее часто возникают при тупой травме верхней половины живота и левой половины грудной клетки. Они могут быть изолированными или сочетаются с повреждениями нижних ребер слева, легких, диафрагмы, почек, печени и т. п.
Из 147 больных с закрытой травмой селезенки, наблюдавшихся в Институте имени Н. В. Склифосовского (О. А. Ставровская, 1967), у 69 из них отмечалось сочетанное повреждение. Различают два типа разрывов селезенки (Е. И. Кузанов, 1962- О. А. Ставровская, 1967- Norell, 1957, и др.):
- Повреждение селезенки без нарушения целости капсулы с образованием внутриселезеночной гематомы.
- Повреждение селезенки, сопровождающееся нарушением целости капсулы: одиночные и множественные разрывы, размозжение, повреждение сосудистой ножки.
При подкапсульных разрывах селезенки существует опасность так называемого двухмоментного, или «отсроченного», се разрыва, который может произойти в разные сроки после первичной травмы (от 3—14 дней до 1 или нескольких месяцев) при самой незначительной повторной травме.
Клиническая диагностика повреждений селезенки нередко представляет значительные трудности, особенно при тяжелой сочетанной травме, когда признаки повреждения селезенки маскируются симптомами повреждения других органов и на первый план выступают тяжелые клинические проявления травматического шока.
При изолированных повреждениях селезенки явления шока обычно менее часто выражены, чем при аналогичных разрывах печени. Основными клиническими проявлениями разрыва селезенки, сопровождающегося внутрибрюшным кровотечением, являются боли в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо или в область плечевого сустава, напряжение мышц брюшной стенки слева, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, особенно в области левого бокового канала. Клинические проявления острой кровопотери (бледность кожных покровов, головокружение, слабость, липкий холодный пот, частый малого наполнения пульс и т. д.) при разрыве селезенки выявляются нередко не сразу после травмы, а спустя несколько часов и нарастают постепенно.
Очень важным и достоверным клиническим симптомом разрыва селезенки является так называемый симптом ваньки-встаньки (Б. С. Розанов, 1936), заключающийся в том, что больные принимают в постели вынужденное положение на левом боку с поджатыми к животу ногами. При попытке переменить положение отмечается усиление болей в левом боку и затруднение дыхания. При небольших повреждениях селезенки с образованием подкапсульной гематомы, не сопровождающихся внутрибрюшным кровотечением, клинические проявления обычно нерезко выражены- диагностика этого вида травмы селезенки очень трудна.
В связи с тем, что основным клиническим симптомом разрыва селезенки является внутрибрюшное кровотечение, при обзорном рентгенологическом исследовании необходимо обратить в первую очередь внимание на признаки наличия свободной жидкости (крови) в брюшной полости. Кроме того, на рентгенограммах выявляются высокое положение левой половины диафрагмы, однородное затемнение левой поддиафрагмальной области, увеличение тени селезенки и отсутствие четкости ее контуров. При вздутии желудка могут быть отмечены деформация участка большой кривизны, смещение желудка и селезеночного угла толстой кишки книзу и кнутри (рис. 3). При травме селезенки характерным также является нечеткость или отсутствие контуров верхнего полюса левой почки и большой поясничной мышцы.
Излившаяся в брюшную полость кровь в основном скапливается вблизи селезенки, чем и обусловлены увеличение ее тени, отсутствие видимости ее контуров, смещение диафрагмы, желудка и толстой кишки. Кроме того, кровь распространяется по левому латеральному каналу вниз и на рентгенограммах при этом определяется расширение и однородное затемнение левого фланга в виде широкой полосы, суживающейся книзу. При значительном количестве жидкости в брюшной полости на рентгенограммах имеется затемнение межкишечных пространств, области малого таза и правого бокового канала.
При подкапсульных повреждениях селезенки с образованием внутриселезеночной гематомы основным рентгенологическим симптомом является увеличение и деформация тени селезенки при сохранении четкости ее контуров. Wymen (1954) отмечает, что при этом особенно часто увеличивается ее поперечник. Свободная жидкость (кровь) в брюшной полости не выявляется. В этих случаях при обзорном исследовании определяются приподнятость левой половины диафрагмы и ограничение ее подвижности, смещение пневматизированного желудка и толстой кишки книзу и кнутри. 
Рис. 3. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Контуры селезенки не определяются, левое поддиафрагмальное пространство затемнено, пневматизированные желудок и селезеночный угол толстой кишки смещены книзу и вправо, левый латеральный канал расширен и затемнен.
Тени левой почки и большой поясничной мышцы могут «перекрываться» тенью увеличенной селезенки. В случаях, когда вопрос о повреждении селезенки не решен, возможно проведение исследования желудка с бариевой взвесью (Schorr, Danon, 1967). При этом исследование обязательно производится в прямой проекции (при вертикальном и горизонтальном положении больного) и в латеропозиции на левом боку. В норме при латерографии большая кривизна желудка вплотную прилегает к стенке брюшной полости и имеет выпуклый контур. 
Рис. 4. Рентгенограмма брюшной полости с контрастированием желудка. Левый купол диафрагмы высоко расположен, левое поддиафрагмальное пространство затемнено. Петли тонкой кишки вздуты- желудок смещен вправо.
При увеличении селезенки за счет ее повреждения расстояние между большой кривизной желудка и брюшной стенкой увеличивается до 3—8 см, в среднем отделе большой кривизны желудка нередко при этом определяется вдавление- отмечается также смещение кардиального отдела желудка кнутри (рис. 4). Lim с соавт. (1972) предлагают при подозрении на повреждение селезенки проводить исследование желудка с введением в него воздуха (в целях установления истинных размеров селезенки). Увеличение органа при наличии травмы в анамнезе и соответствующей клинической картины позволяет заподозрить разрыв селезенки.
Дифференциальный диагноз повреждения селезенки при обзорном рентгенологическом исследовании должен проводиться с учетом всех симптомов, так как двухмоментные разрывы ее очень коварны. Наиболее часто при травме селезенки приходится исключать повреждение печени и левой почки.
В отличие от повреждения селезенки при изолированном разрыве печени более выражено затемнение правого поддиафрагмального пространства- тень печени увеличена, контуры ее не дифференцируются. Раздутые газом желудок и кишечные петли смещены влево и книзу. Свободная жидкость в основном определяется в правом латеральном канале.
При изолированном повреждении левой почки выявляются рентгенологические признаки забрюшинной гематомы- тень селезенки при этом может не дифференцироваться, что значительно затрудняет диагностику. Отличительным признаком может служить отсутствие смещения вздутых кишечных петель и желудка кнутри и книзу, что характерно для разрыва селезенки. При забрюшинной гематоме метеоризм более выражен, петли тонкой кишки не смещены или заметно смещены вправо (при левосторонней локализации гематомы). При повреждении почки свободная жидкость в брюшной полости, как правило, отсутствует.
При изолированном разрыве желудка или кишки основным отличительным признаком является наличие в брюшной полости свободного газа- метеоризм выражен обычно меньше, смещения желудка и кишечных петель нет.
В редких случаях разрыв селезенки приходится дифференцировать с внематочной беременностью из-за того, что в обоих случаях на первое место выступают симптомы массивной кровопотери. Первичная травма в анамнезе может быть уже забыта больной, а повторная травма, приведшая к разрыву поврежденной ранее селезенки, может быть очень незначительной и не фиксировать внимания пострадавшей. При обзорном рентгенологическом исследовании и в том и в другом случае выявляются признаки свободной жидкости (крови) в брюшной полости. Отличительным моментом в ряде случаев может быть тот факт, что при внематочной беременности наибольшая ширина полосы затемнения латерального канала чаще определяется на уровне крыла подвздошной кости. Иногда можно отметить, что полоса затемнения как бы суживается кверху. При внематочной беременности левый купол диафрагмы расположен обычно, левое поддиафрагмальное пространство не увеличено и не затемнено, метеоризм выражен незначительно.
При разрыве селезенки наибольшая ширина полосы затемнения чаще отмечается в верхних отделах брюшной полости вблизи селезеночного угла толстой кишки.
Использование в диагностических целях аортографии и целиакографии позволяет окончательно решить вопрос о наличии повреждения селезенки, его характере и объеме. Это особенно важно при подкапсульных повреждениях селезенки, так как клиническое и обзорнее рентгенологическое исследование не в состоянии решить вопрос о характере повреждения.
Как указывают многие авторы, широко занимавшиеся этой проблемой (Aakhus, Enge, 1967- Love е. а., 1968- Freeark е. а., 1968- Lundstrom, 1970- Berk, Wholey, Stockdale, 1970- Lepasoon, Olin, 1971), при повреждении селезенки наиболее частыми ангиографическими симптомами являются избыточная извилистость селезеночной артерии, деформация и смещение внутриселезеночных артерий с «ампутацией» отдельных артериальных ветвей и образованием бессосудистых зон. В ряде случаев удается выявить экстравазацию контрастного вещества в зоне повреждения сосудов. В паренхиматозной фазе определяются дефекты контрастирования селезенки, соответствующие бессосудистым зонам артериальной фазы, а также увеличение тени селезенки и смещение ее книзу и кнутри. Экстравазация контрастного вещества возможна как в паренхиму селезенки, так и в свободную брюшную полость. Образование артерио-венозных шунтов и наступающее раннее венозное контрастирование ведут к тому, что селезеночная вена становится видимой на целиакограммах уже через 1—2 с после введения контрастного вещества в селезеночную артерию. Gold и Redman (1972) и др., предлагая проводить ангиографическое исследование в дополнительной левой косой (передней или задней) проекции, считают, что это позволяет выявить небольшое повреждение селезенки, локализующееся вблизи капсулы. В ряде случаев это также помогает дифференцировать контрастированные органы, проекционно прикрывающие тень селезенки (хвост поджелудочной железы, левая доля печени, толстая кишка, желудок). Облегчает интерпретацию вазографических данных проведение суперселективной ангиографии.
