Повреждения органов пищеварительной системы - неотложная рентгенодиагностика
Видео: !!!Ангина и Паразиты!!!|!!!Angina i Parazity!!!
Повреждения желудочно-кишечного тракта при тупой травме живота встречаются значительно чаще повреждений других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Нередко они сочетаются с травмами печени и селезенки. Особенно часто повреждаются тощая кишка вблизи дуоденально-еюнального перехода (связка Трейтца), терминальный отдел тощей кишки, реже - сигмовидная и слепая кишка [Сапожникова М. А. и др., 1975, и др.].
Клиническая диагностика закрытых повреждений желудка и кишечника, особенно при сочетанной и множественной травме, нередко затруднена. В типичных случаях при разрыве желудка (травматическая перфорация) на первый план выступает болевой синдром. Интенсивные боли появляются сразу же после травмы, сопровождаются признаками травматического шока и доскообразным напряжением передней брюшной стенки [Кутушев Ф. X. и др., 1984].
Рентгенологическое распознавание разрыва желудка базируется на выявлении свободного газа и жидкости в брюшной полости, количество которых зависит от размеров разрыва и количества содержимого в желудке во время травмы. К косвенным рентгенологическим признакам, которые могут определяться при повреждении желудка, относят высокое стояние и ограничение подвижности левой половины купола диафрагмы, однородное затемнение левой поддиафрагмальной области
вследствие скопления там свободной жидкости, отсутствие или нечеткость контуров селезенки и печени, умеренное вздутие петель тонкой и толстой кишок.
Отсутствие свободного газа и жидкости в брюшной полости не исключает повреждения полого органа. Поэтому в неясных случаях прибегают к контрастному исследованию желудка, (пневмогастрография), которое осуществляют следующим образом: в желудок больного, лежащего на спине, вводят через нос тонкий зонд и откачивают содержимое. Затем опускают головной конец стола на 25—30° или приподнимают ножной конец носилок и с помощью шприца Жане медленно, без усилий вводят через зонд 500—600 мл закиси азота или углекислого газа. После этого конец зонда пережимают зажимом, переводят больного в горизонтальное положение, поворачивают на левый бок и производят латерографию. Появление газа в правом боковом канале свидетельствует о повреждении стенки желудка.
Наряду с газом для рентгенологической диагностики повреждений желудка могут быть использованы водорастворимые, контрастные вещества. Выход введенного в желудок контрастного вещества в брюшную полость позволяет с абсолютной, достоверностью установить не только наличие разрыва желудка, но и его локализацию.
Повреждения кишечника.
В 28—36% случаев сочетаются с повреждениями других органов. Различают четыре вида повреждений кишки: раздавливание, лопанье, поперечный разрыв кишки и отрыв ее от брыжейки. Чаще при тупой травме живота наблюдается раздавливание и лопанье кишки.
Повреждение двенадцатиперстной кишки встречается при тупой травме живота лишь в 3—4% случаев повреждений кишечника, что объясняется ее глубоким расположением и небольшими размерами. Различают повреждения внутрибрюшинной и внебрюшинной части двенадцатиперстной кишки, а также неполное повреждение ее стенки с образованием интрамуральной гематомы. Внебрюшинные разрывы кишки почти в половине случаев сочетаются с повреждением поджелудочной железы.
Клиническое распознавание повреждений двенадцатиперстной кишки сопряжено с большими трудностями. Даже во время операции не всегда удается диагностировать разрыв ее стенки, особенно если он локализуется в забрюшинном отделе кишки.
В клинической картине повреждений кишечника, как и при травматической перфорации желудка преобладает болевой синдром. Однако при нарушении целости стенки тонкой или толстой кишки боли сначала бывают незначительными и локализуются в зоне перфорации. Вскоре они резко усиливаются и становятся разлитыми, появляется напряжение передней брюшной стенки. Больные принимают вынужденное положение (лежат на спине или боку с согнутыми ногами), перемена которого приводит к усилению боли.
В зависимости от локализации места разрыва кишки ее содержимое (газ и жидкость) поступает в брюшную полость или забрюшинное пространство, обусловливая соответствующую рентгенологическую картину.
При разрыве луковицы или передних отделов двенадцатиперстной кишки (внутрибрюшинное повреждение) свободный таз в брюшной полости (пневмоперитонеум) обнаруживается почти у всех больных. Скапливается он обычно над печенью или под ней вблизи места разрыва кишки, а свободная жидкость — в правом латеральном канале и между кишечными петлями. Подвижность правой половины купола диафрагмы обычно ограничена, желудок переполнен газом и жидкостью, вследствие рефлекторного спазма привратника.
При забрюшинном разрыве двенадцатиперстной кишки газ и кишечное содержимое распространяются в забрюшинном пространстве, обусловливая картину пневморетроперитонеума, эмфиземы или массивного затемнения забрюшинного пространства. В зависимости от количества свободного газа он может определяться на рентгенограммах в виде узкой полоски просветления или пузырьков вдоль контура одной из поясничных мышц или вблизи одной из почек, либо окутывать почки, поясничные мышцы, а иногда и ножки диафрагмы.
Иногда в клинической практике возникает необходимость отличить пузырьки газа, расположенного в толстой кишке от эмфиземы забрюшинного пространства. Как правило, сомнения разрешаются при полипозиционном исследовании либо в процессе анализа серии снимков, сделанных через короткие интервалы времени. Газ, расположенный за пределами кишки, в забрюшинном пространстве, обычно не меняет формы и положения [Щербатенко М. К, Береснева Э. А., 1977].
В случае, когда свободного газа очень мало либо он отсутствует, решающее значение приобретают рентгенологические признаки, свидетельствующие о скоплении жидкости в забрюшинном пространстве: отсутствие на рентгенограмме изображения правой почки и контура, правой большой поясничной мышцы, массивное однородное затемнение забрюшинного пространства. При необходимости, если позволяет состояние больного, двенадцатиперстную кишку исследуют дополнительно, вводя в нее, желательно через зонд, водорастворимое контрастное вещество или воздух (кислород, углекислый газ, закись азота). Выход газа или контрастного вещества в брюшную полость или забрюшинное пространство подтверждает наличие разрыва кишки.
Интрамуральная гематома чаще возникает в вертикальной части петли двенадцатиперстной кишки, вблизи нижнего ее колена и обычно сочетается с забрюшинной гематомой. Клинически проявляется в основном симптомами высокой тонкокишечной непроходимости вследствие частичной или полной обтурации просвета кишки.
При рентгенологическом исследовании определяются резкое расширение желудка и верхних отделов двенадцатиперстной кишки и переполнение их жидкостью и газом, а также признаки забрюшинной гематомы: отсутствие четкого изображения правой почки и правой большой поясничной мышцы. При больших гематомах наблюдается смещение желудка кверху, а толстой кишки — книзу.
Контрастное рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки (с взвесью бария или водорастворимым контрастным веществом) позволяет установить место и степень сужения ее просвета.
С целью уточненной топической диагностики интрамуральной гематомы применяют ангиографическое исследование и компьютерную томографию.
Повреждение тонкой кишки встречается при тупой травме живота чаще повреждений других отделов пищеварительного тракта. Травмируется преимущественно подвздошная кишка. Различают одиночные и множественные разрывы кишки.
Свободный газ в брюшной полости при разрыве тонкой кишки удается выявить лишь у 20—25% пострадавших. При этом его количество не зависит от размеров повреждения кишки. Располагается он обычно под диафрагмой (верхнепеченочный или наружнопеченочный пневмоперитонеум) либо вблизи места разрыва кишки.
Свободная жидкость в брюшной полости чаще и в большем количестве определяется при разрыве подвздошной кишки. Обычно она скапливается в одном или обоих боковых каналах либо в полости малого таза, обусловливая соответствующую рентгенологическую картину.
При разрыве тонкой кишки на рентгенограммах брюшной полости могут быть видны раздутые газом петли кишки ("воздушные арки") с горизонтальными уровнями жидкости, располагающиеся обычно вблизи места ее повреждения. При резко выраженном вздутии петель на рентгенограмме может выявляться поврежденный участок кишки в виде клюва, просвет которого сужен вследствие отека слизистой оболочки и интрамуральной гематомы.
Рентгенологическое распознавание разрыва тонкой кишки в отсутствие свободного газа и жидкости в брюшной полости чрезвычайно затруднено- при подозрении на разрыв кишки прибегают к исследованию ее с водорастворимым контрастным веществом.
В пользу подозреваемого разрыва тонкой кишки свидетельствует быстрое развитие перитонита, имеющего типичную рентгенологическую картину: выраженное вздутие желудка и кишечника, множественные воздушные кишечные арки с нечеткими горизонтальными уровнями скопившейся в них жидкости, заметное утолщение кишечных стенок и большое количество свободной жидкости в брюшной полости в виде интенсивных линейных, треугольных или полигональных теней, расположенных между вздутыми петлями кишок или в боковых отделах живота.
Интрамуральная гематома при травме тонкой кишки образуется очень редко. Локализуется она обычно в проксимальных отделах тощей кишки и клинически проявляется прогрессирующей тонкокишечной непроходимостью. При контрастном рентгенологическом исследовании определяется сегментарное сужение просвета кишки, соответствующее локализации гематомы, а также утолщение стенок кишки и складок ее слизистой оболочки.
Повреждение толстой кишки при тупой травме живота встречается во много раз реже повреждений тонкой кишки. Часто оно сочетается с повреждением других органов и переломами костей. Различают внутри- и внебрюшинные разрывы толстой кишки. Преобладают одиночные поперечные разрывы и раздавливания кишки.
Рентгенологическое распознавание разрыва толстой кишки основывается на выявлении свободного газа в брюшной полости (пневмоперитонеум) или забрюшинном пространстве (пневморетроперитонеум). Свободный газ при разрыве толстой кишки обнаруживается в 80—100% случаев. Его количество не зависит от размеров и локализации повреждения. Свободная жидкость в брюшной полости, а также реактивные изменения в плевре и базальных отделах легких, как правило, появляются в более поздние сроки и свидетельствуют обычно о развивающемся перитоните.
Интрамуральная гематома толстой кишки чаще локализуется в восходящей и сигмовидной кишках- клинически проявляется картиной частичной или полной кишечной непроходимости. Распознается с помощью контрастного рентгенологического исследования толстой кишки (ирригоскопия) в условиях двойного контрастирования. Своевременная диагностика интрамуральной гематомы позволяет в ряде случаев избежать ненужной операции.
