Повреждения средостения - неотложная рентгенодиагностика

Повреждения средостения, как правило, наблюдаются при тяжелых травмах груди и сочетаются с повреждениями грудной клетки, легких и плевры. В последние годы в связи с увеличением количества тяжелых травм груди и разработкой методов хирургического лечения повреждений трахеи, пищевода, сердца и крупных сосудов существенно возрос интерес к их диагностике. При этом важное место отводится данным рентгенологического исследования [Балюзек Ф. В., Давыденко В. А., 1968- Кишковский А. Н., Паламарчук В. П. и др., 1973- Flahuty P. et al., 1969- Naclerio Е. А., 1971- Woodring J. Н. et al., 1984].
Рентгенологическая диагностика закрытых повреждений средостения основывается на результатах обзорной рентгенографии или электрорентгенографии грудной клетки, а также контрастного исследования органов средостения. При обзорной рентгенографии ведущими симптомами повреждения различных отделов средостения являются гематома и медиастинальная эмфизема, которые нередко выявляются одновременно.
Гематома средостения. По данным Е. А. Вагнера (1972), гематома средостения при закрытых травмах груди мирного времени встречается примерно в 3,8% случаев. Однако А. П. Кузьмичев и др. (1979) при рентгеноморфологическом обследовании 57 пострадавших с тяжелой закрытой травмой груди установили кровоизлияние в средостение в 16,4%. У 29 больных оно было обусловлено разрывом прикорневой зоны легкого (в 22 случаях одновременно наблюдалось кровоизлияние в свободную плевральную полость), у 15 — повреждением межреберных артерий (во всех случаях одновременно наблюдался пневмоторакс), у 8 — повреждением аорты и у 2 — сердца. В 3 наблюдениях источник кровотечения не обнаружен. Следует отметить, что прижизненный диагноз гематомы средостения был правильным у 47 больных (84%), однако источник кровотечения выявлен только у 4 (7%).
Клинические проявления кровоизлияния в клетчатку средостения зависят от его размеров. При небольшой гематоме наблюдаются умеренная одышка, легкий цианоз и незначительное набухание шейных вен. Эти изменения обычно исчезают в течение нескольких дней. Повреждения более крупных сосудов, сопровождающиеся обширным кровоизлиянием, проявляются симптомами компрессии органов грудной полости: загрудинными болями, одышкой, дисфагией, цианозом лица и шеи, застоем в малом круге кровообращения и др. Большую опасность для пострадавшего представляет имбибиция кровью блуждающих нервов, что выражается в нарушении дыхания и резком замедлении пульса.
Рентгенологические признаки гематомы средостения зависят от ее размеров и локализации. Из-за значительной плотности и однородности тени средостения место кровоизлияния на рентгенограммах определяется не всегда отчетливо. Лишь в тех случаях, когда кровь скапливается в наиболее проницаемых для рентгеновского излучения участках или значительно оттесняет медиастинальную плевру, она может быть обнаружена при обычном рентгенологическом исследовании. Такими относительно «прозрачными» местами являются верхний отдел загрудинного пространства и нижний отдел заднего средостения (ретрокардиальное пространство). При скоплении в них крови на рентгенограммах грудной клетки в боковой проекции выявляется нерезко отграниченная тень различной величины и интенсивности. По мере организации и осумкования гематома уплотняется, приобретает более правильную форму и четкие контуры. Часто гематома средостения широким основанием обращена к грудине или задней грудной стенке (рис. 168).
Рис. 167. Снимки грудной клетки, выполненные в различные сроки после тяжелой закрытой травмы груди с повреждением левого главного бронха.
а — рентгенограмма в прямой проекции через 17 дней после травмы. Ателектаз левого легкого- б — рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции через 6 мес после травмы. Ателектаз левого легкого, легочная «грыжа»- в — томограмма в боковой проекции. Стеноз левого главного бронха- г — бронхограмма в прямой проекции. «Культя» левого главного бронха- д — ангиопульмонограмма. Удовлетворительный кроваток в ателектазированном легком- е — через 40 дней после операции (пластика поврежденного бронха). Воздушность левого легкого восстановилась в значительной степени.

Если по отношению к медиастинальной плевре гематома занимает краеобразующее положение, то на рентгенограммах в переднезадней проекции выявляется расширение соответствующего отдела средостения, имеющее довольно четкий, ровный и даже выпуклый контур. Характер последнего зависит от количества излившейся крови и срока, прошедшим после травмы. В частности, при выраженной имбибиции кровью тканей парамедиастинального пространства и медиастинальной плевры, наружная граница тени средостения на значительном протяжении может быть неровной и нечеткой. В ряде случаев на присутствие гематомы указывают и косвенные признаки: смещение трахеи, главных бронхов, пищевода, крупных артериальных и венозных стволов. При рентгенологическом исследовании лучше распознаются гематомы заднего средостения.


Рис. 168. Рентгенограмма грудной клетки в боковой проекции, выполненная через 10 дней после тяжелой закрытой травмы груди. В верхнем отделе переднего средостения определяется тень гематомы.
На основании данных экспериментального исследования А. П. Кузьмичев и др. (1979) пришли к выводу о том, что характер изменения конфигурации сердечной тени, зависящий от локализации гематомы, может косвенно указывать на источник кровотечения. Так, при повреждении аорты или магистральных сосудов ее дуги гематома располагается в области перикардиально-сосудистого промежутка и обусловливает грушевидное расширение срединной тени на уровне сосудистого пучка. При повреждении прикорневой области легкого кровоизлияние происходит преимущественно в трахеобронхиальный отдел средостения- при этом на снимках отмечаются сглаженность сердечных дуг и расширение корня легкого на стороне повреждения. Разрыв нисходящей аорты и межреберных артерий чаще всего сопровождается образованием гематомы в области аортально-пищеводного отдела средостения, что выявляется лишь на снимках в боковой проекции (на рентгенограмме в прямой проекции тень гематомы перекрывается интенсивной тенью сердца).
Дополнительная информация о характере повреждения средостения может быть получена при контрастном исследовании пищевода, смещения которого позволяют ориентировочно судить о локализации и величине гематомы.
Исходы кровоизлияния в клетчатку средостения могут быть различными. Полное рассасывание излившейся крови наступает сравнительно редко. Чаще гематома отграничивается, уплотняется и прорастает соединительной тканью. В дальнейшем здесь нередко откладывается известь. Иногда разрастание рубцовой ткани не ограничивается зоной гематомы, а распространяется на клетчатку средостения, вовлекая в патологический процесс пищевод, трахею, главные бронхи, сосуды. Подобные хронические склерозирующие медиастиниты являются нередкими осложнениями травм средостения.
Эмфизема средостения. При травмах груди медиастинальная эмфизема развивается вследствие повреждения ряда расположенных в средостении органов — трахеи, проксимальных отделов главных бронхов и пищевода. Однако газ может проникнуть в клетчатку средостения и из плевральной полости при повреждении медиастинальной или костальной плевры и наличии пневмоторакса, а также из поврежденной легочной ткани, распространяясь по ходу сосудов и бронхов через корень легкого. Иногда при разрыве легкого и выраженной эмфиземе мягких тканей груди воздух попадает в средостение и распространяется (ретроградно) вдоль мягких тканей шеи.

Повреждения трахеи

Травматические разрывы трахеи при тяжелых травмах груди наблюдаются в 3—5% случаев [Червинский А. А. и др., 1968- Авилова О. М. и др., 1981]. Кроме того, они могут быть следствием операционной травмы либо грубых манипуляций во время проведения интубационного наркоза, длительной искусственной вентиляции легких и др.
Различают продольные и циркулярные разрывы трахеи с частичным или полным повреждением всех слоев ее стенок.
При неполных изолированных разрывах трахеи общее состояние больных обычно не нарушается, отмечаются лишь кашель и кровохарканье. Для полных разрывов характерны быстрое нарастание количества газа в средостении и тяжелое общее состояние пострадавших.
Нередко решающее значение для диагностики имеет рентгенологическое исследование (наряду с инструментальным), состоящее из обзорной рентгенографии (электрорентгенографии), томографии (электрорентгенотомографии) и трахеографии. Типичными рентгенологическими симптомами повреждения трахеи являются эмфизема паратрахеальных тканей, дефект стенок трахеи и затекание контрастного вещества из просвета трахеи в паратрахеальные ткани [Юдаев К. Ф., 1976].

Повреждения пищевода

При разрывах пищевода развивается медиастинальная эмфизема, но в отличие от разрывов бронха она нарастает медленно и имеет ограниченный характер. У некоторых пострадавших при повреждении пищевода в средостении видны полости с горизонтальным уровнем жидкости. Наиболее информативным методом диагностики является контрастное исследование пищевода с использованием водорастворимых контрастных веществ, которые при необходимости вводят через катетер, установленный интраназально. Выход контрастного вещества за пределы исследуемого органа свидетельствует о наличии повреждения его стенок. Однако при малых размерах перфорационного отверстия или выраженном реактивном отеке слизистой оболочки пищевода этот симптом может отсутствовать. Косвенными признаками повреждения пищевода являются деформация контуров, спазм пищевода и антиперистальтика на уровне травмы.

Повреждения сердца

Рентгенологическая диагностика повреждений сердца при закрытых травмах груди основывается на выявлении гемоперикарда, пневмоперикарда, пневмогемоперикарда и изменений характера сердечной пульсации.
Гемоперикард служит ранним и наиболее типичным признаком повреждения сердца. Его выявление зависит от количества крови, излившейся в полость перикарда, ибо при небольшом кровоизлиянии (до 200 мл) размеры и конфигурация сердца существенно не меняются. Наблюдающиеся в таких случаях увеличение числа сокращений и уменьшение их глубины также не дают надежных диагностических ориентиров. По мере увеличения количества излившейся крови расширяется тень сердца, возникает сглаженность дуг и резко ослабевает пульсация. При значительных скоплениях крови в полости перикарда отмечается характерная округлая или трапециевидная форма сердца с коротким расширенным сосудистым пучком. Пульсация сердца при этом не определяется.
Пневмоперикард возникает при нарушении целости перикарда и наличии воздуха в клетчатке средостения. Г аз, проникающий в полость перикарда, оттесняет последний кнаружи, вследствие чего рядом с тенью сердца на рентгенограммах видна дугообразная полоска просветления, которая в отличие от изображения медиастинальной плевры имеет большую толщину и заканчивается у основания сердца. При этом в полости перикарда наряду с газом часто определяется и горизонтальный уровень крови — пневмогемоперикард.

Видео: В Славянске открылся санаторий для лечения повреждений позвоночника

Повреждения грудного отдела аорты

По данным научно-исследовательского института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, разрывы грудной аорты наблюдаются у 7% больных с массивной закрытой травмой груди [Комаров Б. Д., Зингерман Л. С. и др., 1981]. Чаще всего возникает повреждение перешейка аорты. Большинство пострадавших вследствие интенсивного внутреннего кровотечения умирают на месте травмы либо во время транспортировки в лечебное учреждение. Этот вид повреждения длительное время считался несовместимым с жизнью. Однако, как показал накопленный опыт, часть больных может прожить некоторое время, за которое при своевременной диагностике возможно оказание хирургической помощи. Авторы различают следующие виды повреждений аорты, имеющие клиническое значение: 1) разрывы интимы и медии, при которых адвентиция и медиастинальная плевра тампонируют место повреждения стенки аорты (часто с образованием ложной травматической аневризмы)- 2) разрывы интимы, медии и части адвентиции, при которых остатки адвентиции и медиастинальной плевры удерживают кровотечение на стадии субадвентициальной гематомы- 3) разрыв всех слоев стенки аорты с сохранением прилежащей медиастинальной плевры, при котором гемостаз наступает в результате развития динамического равновесия между давлением крови в аорте и давлением крови, излившейся в плевральную полость. Следовательно, при травматическом повреждении аорты вступают в действие два тампонирующих барьера (адвентиция, подкрепленная медиастинальной плеврой и напряженный гемоторакс), которые нередко обеспечивают выживаемость пострадавших в течение периода (до нескольких суток), нередко достаточного для оказания специализированной ангио-хирургической помощи. Именно в связи с этим особое практическое значение приобретает своевременная диагностика.
Клиническая картина повреждений аорты не всегда характерна. Обычно на первый план выступают признаки внутреннего кровотечения и шока. Иногда над местом разрыва выслушивается систолический шум. При сдавлении аорты гематомой большое значение имеет выявление синдрома псевдокоарктации (снижение артериального давления и ослабление пульса на магистральных артериях нижних конечностей, повышение артериального давления на верхних конечностях, признаки перегрузки левого желудочка на электрокардиограмме).
При обзорной рентгенографии грудной клетки повреждение аорты может быть заподозрено на основании расширения верхнего отдела средостения, которое на уровне сосудистого пучка приобретает грушевидную форму, появления нерезко очерченной дополнительной парааортальной тени, неровности контура дуги аорты, двойного или тройного контурирования стенки аорты, отклонения трахеи вправо, оттеснения левого главного бронха книзу, смещения пищевода вправо и кпереди (выявляется при искусственном контрастировании), наличия левостороннего гемоторакса [Schumacher К. A. et al., 1983- Maruocha К. Е. et al., 1985].
Однако ни один из приведенных симптомов не является патогномоничным для повреждения аорты, так как может быть выявлен при гематомах средостения любого происхождения. Наиболее информативными специальными методиками рентгенологического исследования, позволяющими быстро определить абсолютные рентгенологические признаки разрыва аорты (нарушение непрерывности контура сосуда, наличие экстравазата, интимно связанного с его просветом) и его точную локализацию, являются аортография и компьютерная томография.

Повреждения грудного лимфатического протока

При закрытых травмах груди лимфатический проток повреждается исключительно редко, чаще это отмечается во время операций. Излившаяся при этом лимфа скапливается в клетчатке заднего средостения, обусловливая появление на рентгенограммах рядом с изображением пищевода и аорты бесформенной тени. Рентгенологическая картина ее не отличается от изображения гематомы. При нарушении целости медиастинальной плевры хилезная жидкость накапливается в плевральной полости (хилоторакс), создавая теневую картину экссудативного плеврита или гемоторакса. Окончательный диагноз устанавливается при пункции плевральной полости с последующим исследованием ее содержимого. Однако типичную хилезную жидкость удается получить лишь спустя некоторое время после травмы, так как в первый период после ранения вследствие интенсивного перемешивания лимфы с кровью оценка полученного при пункции содержимого затруднена.