Рентгенодиагностика осложнений закрытой травмы конечностей - неотложная рентгенодиагностика
Среди осложнений повреждений конечностей важное место занимают нарушения процессов заживления (замедленное образование костной мозоли, формирование ложного сустава или избыточной костной мозоли), остеомиелит, посттравматические контрактуры, а также легочные осложнения (пневмония, отек легких, ателектаз, жировая эмболия и др.). Однако чаще и в более выраженной форме эти осложнения возникают при огнестрельной травме и поэтому рассматриваются в следующем разделе.
Тяжелым и опасным осложнением переломов костей являются ранения магистральных сосудов, сопровождающиеся нарушением кровотока и обусловливающие развитие артериальной ишемии конечности. В связи с внедрением в клиническую практику сосудистой хирургии и совершенствованием техники восстановительных операций раннее выявление этих поражений имеет огромное клиническое значение. С этой целью применяют ангиографию, позволяющую объективно оценить состояние магистральных сосудов и коллатералей. Показанием к ангиографическому исследованию служит выявление клинических признаков повреждения крупного сосуда (наличие признаков кровопотере ослабление или исчезновение пульса на поврежденной конечности, изменение окраски кожных покровов, похолодание конечности и др.), особенно в тех случаях, когда операция с целью ревизии сосудов по различным причинам нежелательна или невозможна.
Введение контрастного вещества в сосуд осуществляется путем чрескожной пункции сосуда либо после его обнажения. В настоящее время в большинстве случаев применяют чрескожную ангиографию, которая может быть выполнена непосредственно в рентгеновском кабинете, с соблюдением всех правил асептики. Контрастирование сосуда после его обнажения является хирургической операцией и должно осуществляться в перевязочной или операционной в условиях строгой асептики. В таких случаях снимки делают с помощью палатного или портативного переносного рентгеновского аппарата (при наличии рентгенооперационной используют сериографы).
В качестве контрастного вещества применяют водорастворимые трийодированные (50% раствор трийотраст, гипак и др.) препараты, которые перед употреблением подогревают до 37°С. Сначала в исследуемый сосуд вводят 15—20 мл 0,5% раствора новокаина, что предотвращает развитие спазма и уменьшает болевые ощущения, связанные с раздражающим действием на сосуды йодсодержащих препаратов. Через 3— 4 мин вводят контрастное вещество: при исследовании сосудов нижней конечности — 20—25 мл, при исследовании сосудов верхней конечности — 10—15 мл.
При артериографии верхней конечности контрастное вещество вводят в плечевую артерию. Для исследования сосудов плеча и плечевого пояса контрастное вещество вводят против кровотока (ретроградно), а при исследовании сосудов предплечья и кисти — по ходу его (антеградно). При одновременном исследовании сосудов обеих нижних конечностей осуществляют чрескожную катетеризацию бедренной артерии, проводят катетер в брюшную аорту и вводят контрастное вещество ретроградно. Верхнюю и среднюю треть бедренной артерии контрастируют путем антеградной пункции, артерии голени и стопы — посредством пункции задней большеберцовой артерии с последующим ретроградным или антеградным введением контрастного вещества.
В рентгенооперационных, оснащенных ангиографическим комплексом, осуществляют серийную ангиографию, используя две синхронно работающие рентгеновские трубки, позволяющие осуществлять одномоментную съемку конечности в двух взаимно перпендикулярных проекциях через заданные интервалы времени.
Однако в повседневной практике работы хирургических стационаров широкого профиля чаще прибегают к одномоментной несерийной артериографии в артериальной фазе. При этом высокое напряжение на трубке включают после введения 2/3 объема контрастного вещества. Съемку осуществляют при значительной экспозиции (11/2—2 с). Это позволяет добиться четкого контрастирования сосудов и избежать преждевременного включения трубки (для предотвращения динамической нерезкости изображения необходимо обеспечить надежную фиксацию конечности во время съемки).
Весьма эффективно при ангиографии применение электрорентгенографии. Благодаря графическим особенностям данной методики, увеличивая начальный потенциал селенового слоя пластины, на электрорентгенограммах обычно удается получить отчетливое изображение сосудов и в 1,5 раза уменьшить концентрацию контрастных веществ.
При наличии тромбоза или полного разрыва артерии на снимках определяется симптом ампутации поврежденного сосуда. Чрезвычайно редко наблюдается также выход контрастного вещества за пределы и скопление в паравазальных тканях.
После наложения сосудистого шва и восстановления проходимости поврежденного сосуда обычно проводят контрольное ангиографическое исследование, чтобы объективно оценить эффективность оперативного вмешательства и состояние кровообращения поврежденной конечности (рис. 143).
Рис. 143. Артериограммы бедра больного с закрытым переломом бедренной кости и признаками артериальной ишемии, а — первичное ангиографическое исследование. Поперечный перелом бедренной кости, тромбоз бедренной артерии. Коллатерали не выявляются- б — контрольная ангиограмма, выполненная на операционном столе сразу после ангиохирургического вмешательства и интрамедуллярного металлического остеосинтеза. Реваскуляризация пораженной конечности.
Большое значение имеет выявление на ангиограммах стойкого реактивного спазма крупных артериальных сосудов, причиной которого может быть сдавление сосудов костными отломками. В таких случаях на ангиограммах выявляется постепенное сужение сосуда вплоть до полного исчезновения его изображения на снимках. Одновременно удается установить пространственное взаимоотношение между кровеносными сосудами и костными отломками. Проведенная после этого коррекция положения отломков обычно позволяет устранить давление костных фрагментов на стенки сосудов и восстановить нормальное кровообращение.
Результаты рентгенологического исследования также имеют существенное значение для определения характера патологических изменений, обусловивших развитие посттравматических контрактур, выбора оптимального метода их лечения и оценки его эффективности. При анализе рентгенограмм и томограмм во многих случаях удается изучить состояние суставных поверхностей костей, образующих сустав, и установить причину ограничения подвижности.
Рис. 144. Рентгенограмма (а) и томограмма (б) области локтевого сустава в боковой проекции. Посттравматическая контрактура. На томограмме в полости сустава отчетливо отображается свободно лежащий костный фрагмент.
В частности, послойное исследование локтевого сустава позволяет определить глубину локтевой ямки и степень заполнения ее костной мозолью. Одновременно можно установить истинные размеры и кривизну изгибов локтевого и венечного отростков, выявить нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, наличие суставных тел, экзостозов и других изменений, существенно влияющих на функцию сустава. Особенно отчетливо указанные изменения определяются на томограммах крупных суставов (рис. 144).
