Повреждения поясничного отдела позвоночника - неотложная рентгенодиагностика
Видео: Мануальная диагностика и терапия поясничного отдела позвоночника. Обследование и выявление патологий
Видео: Остеопатия для поясничного отдела позвоночника. Остеохондроз и грыжа. Часть 1
Повреждения первых трех поясничных позвонков по механизму и характеру переломов весьма напоминают повреждения нижних грудных позвонков. Чаще всего поражается L1. Типичными повреждениями являются компрессионные и оскольчатые переломы. Вывихи, подвывихи, переломовывихи менее характерны и возникают преимущественно в верхних отделах при массивной травме.
Клинические проявления травмы по существу такие же, как при переломе грудных позвонков, но наблюдаются боли соответствующей локализации.
Рентгенологическая картина повреждений позвонков в основном соответствует изменениям при травмах грудного отдела позвоночника. Чаще всего наблюдаются компрессионные клиновидные переломы тел позвонков, сопровождающиеся разрывом замыкающих пластинок, повреждением и пролабированием межпозвоночных дисков в тело позвонка с образованием травматических грыжевых узлов. При этом высота тел поврежденных позвонков снижается на половину или на одну треть. Однако возможны компрессионные клиновидные переломы с компрессией преимущественно передних отделов тел позвонков без повреждений замыкающих пластинок и межпозвоночных дисков.
Оскольчатые переломы, как и при травмах грудного отдела позвоночника, характеризуются обширностью повреждений тел позвонков, замыкающих пластинок, межпозвоночных дисков, а в ряде случаев — дуг и суставов. Одновременно происходят отрыв передневерхнего отдела и перелом задневерхнего участка тела позвонка. Снижение высоты тел позвонков и межпозвоночных дисков неравномерно и может достигать значительной величины. Задний фрагмент поврежденного позвонка (клин Урбана) нередко смещается кзади и нарушает нормальные соотношения передней стенки позвоночного канала и межпозвоночных отверстий, оказывает давление на его содержимое, обусловливая развитие неврологических расстройств (рис. 107).
Нижние поясничные позвонки в определенной степени защищены тазом и повреждаются в основном вследствие массивной прямой травмы. Наиболее часто наблюдаются изолированные переломы поперечных, суставных и остистых отростков.
Переломы поперечных отростков чаще возникают при внезапном резком сокращении квадратной мышцы поясницы и носят отрывной характер. Реже повреждение поперечных отростков L2—L4 является следствием прямого удара (поперечные отростки L1—L5 защищены соответственно XII ребром и подвздошной костью). Чаще всего отмечаются переломы поперечных отростков L3, так как они длиннее других. Пострадавшие жалуются на боли в пояснице, усиливающиеся при сгибании и особенно при наклоне в здоровую сторону.
Рис. 107. Рентгенограмма нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника. Оскольчатый перелом I поясничного позвонка. Смещение заднего осколка в сторону позвоночного канала, кифоз. Снижение высоты вышележащего межпозвоночного диска.
Рентгенологическая диагностика переломов поперечных отростков затруднений не вызывает, так как линия перелома обычно хорошо прослеживается вследствие смещения периферического отломка книзу и кнаружи. В отсутствие смещения необходимо дифференцировать перелом от аномалии развития — наличия поясничного ребра, имеющего в отличие от костного отломка четкие контуры и замыкательную пластинку. Отсутствуют также свойственные перелому локальная болезненность и ограничение бокового сгибания в здоровую сторону. Иногда за щель перелома может быть ошибочно принята линия пересечения поперечного отростка с краем большой поясничной мышцы, однако внимательный анализ снимка показывает, что эта линия не ограничивается отростком, а продолжается за его пределы. Костная структура отростка остается неизмененной.
Переломы остистых отростков легко распознать при смещении отломков. На прямой рентгенограмме определяется удвоение тени поврежденного отростка, так как при травме один из костных фрагментов смещается несколько в сторону от срединной линии, а также кверху или книзу. На боковых снимках обычно удается определить и линию перелома.
Переломы суставных отростков в большинстве случаев встречаются в сочетании с вывихами и подвывихами позвонков, однако иногда наблюдаются изолированные повреждения их. В таких случаях на снимках в стандартных и косых проекциях удается проследить линию перелома. Поскольку верхние суставные отростки участвуют в образовании стенок позвоночного канала, своевременное выявление их повреждений, а также смещений костных фрагментов приобретает большое практическое значение.
Рис. 108. Некоторые варианты нормы, аномалий развития и патологических процессов, симулирующих перелом позвоночника (схема).
1 — неслившиеся ядра окостенения в поперечном (а) и суставном (б) отростках- 2 — неслившиеся апофизы тела позвонка- 3 — рудиментарный сосудистый канал- 4 — клиновидный позвонок- 5 — незаращение межсуставного отдела дуги- 6 — spina bifida- 7 — линия пересечения большой поясничной мышцы с поперечным отростком- 8 — центральная грыжа Шморля- 9 — деформация позвонков по типу рыбьих.
В некоторых случаях при травме позвоночника необходимо дифференцировать повреждения от аномалий развития, а также изменений, вызванных патологическими процессами, не связанными с травмой (рис. 108). Так, за перелом поперечного, остистого и суставного отростков может быть принята линия просветления, расположенная между отростком позвонка и неслившимся с ним дополнительным ядром окостенения. В таких случаях дифференциальная диагностика основывается на оценке положения и контуров костных фрагментов. При переломах часто отмечается смещение костных отломков- контуры их обычно неровные, нечеткие. Дополнительные ядра окостенения расположены на обычном месте, имеют четкие, ровные контуры, окружены плотной замыкающей пластинкой.
При дифференциальной диагностике компрессионных переломов тел позвонков и компрессии, вызванной другим патологическим процессом (туберкулез, опухоль и др.), исходят из того, что в отличие от патологических переломов для травматических повреждений тел позвонков характерно вдавление преимущественно краниальной замыкательной пластинки. Каудальные же пластинки повреждаются только при тяжелой травме. Распознавание патологических переломов облегчается при наличии признаков основного заболевания (очаги деструкции, резкий остеопороз и др.), а также в случаях, когда перелом наступил в результате незначительной травмы.
