Рентгенодиагностика осложнений огнестрельных ранений конечностей - неотложная рентгенодиагностика
Рентгенологическое исследование относится к ведущим методам диагностики не только повреждений, но и осложнений огнестрельной травмы. Особое значение рентгенологические данные имеют при распознавании анаэробной инфекции, огнестрельного остеомиелита, артрита, а также легочных осложнений (пневмония, ателектаз, отек легкого, жировая эмболия и др.).
Анаэробная инфекция развивается у 1—2% раненых, чаще при травмах нижних и реже верхних конечностей. По клиническим проявлениям различают эмфизематозную, отечную и смешанную, по скорости распространения процесса — быстро и медленно распространяющиеся, по глубине расположения инфекционного очага — поверхностные и глубокие формы анаэробной инфекции [Беркутов А. Н., 1973].
Диагноз заболевания в выраженных случаях обычно без труда устанавливают на основании типичных клинических симптомов (нарастающие распирающие боли в ране, отек конечности, изменение окраски кожи, тимпанический звук при перкуссии, крепитация при ощупывании и др.). Однако своевременное выявление начальных форм патологического процесса, а также глубоко расположенных очагов инфекции нередко затруднено, тем более, что при комбинированных поражениях анаэробная инфекция может развиться без типичных клинических проявлений.
Рентгенологическая диагностика анаэробной инфекции основывается на определении изменений структуры мягких тканей и скоплений в них газа. Необходимо подчеркнуть, что начальные проявления заболевания (небольшие газовые пузырьки и незначительный отек мягких тканей) могут быть установлены только на снимках высокого качества, которые лучше делать в «мягкотканом» режиме. С этой целью напряжение на трубке уменьшают до 50—60 кВ, соответственно увеличивая экспозицию. «Перебитые» или перепроявленные снимки для интерпретации непригодны.
Рис. 150. Рентгенограмма голени в прямой проекции. Газовая гангрена. «Перистый рисунок» мягких тканей обусловлен скоплениями газа между мышечными волокнами. Типичный (бабочковидный) перелом большеберцовой кости.
Особенно отчетливо изменения структуры мягких тканей конечностей, а также небольшие пузырьки газа в них видны на электрорентгенограммах.
При эмфизематозной форме анаэробной инфекции на снимках определяются множественные полосы просветления и пузырьки, величина и распространенность которых могут варьировать в широких пределах. В типичных случаях газ распространяется между мышечными волокнами и обусловливает на рентгенограммах своеобразный перистый рисунок (рис. 150). Дифференциальной диагностики в таких случаях практически не требуется. Однако в начальных фазах процесса, когда в мягких тканях видны лишь единичные полосы газа, необходимо отличать их от просветлений, обусловленных нормальными анатомическими структурами. Чаще всего это жировые прослойки между отдельными группами мышц (особенно выраженные у тучных людей) или скопления жировой клетчатки в обычных местах (кпереди от ахиллова сухожилия, позади связки надколенника и др.). В сомнительных случаях делают сравнительный снимок аналогичного отдела здоровой конечности.
При дифференциальной диагностике учитывают также возможность занесения газа (воздуха) в мягкие ткани во время ранения. Если скорость ранящего снаряда велика, то воздух проникает в глубокие слои мышц и при наличии отека, сопутствующего ранению, может определяться на снимках даже через несколько дней после травмы. В таких случаях дифференциальная диагностика основывается на данных динамического клинико-рентгенологического наблюдения. При развитии анаэробной инфекции количество газа в мягких тканях прогрессивно нарастает. Воздух же, проникший через раневой канал, даже при массивном отеке постепенно рассасывается. Этот диагностический прием может быть применен и во всех других сомнительных случаях.
Отечная форма анаэробной инфекции не дает столь отчетливых ориентиров для рентгенологической диагностики, как эмфизематозная форма. Предположительно (с учетом клинических данных) диагноз может быть поставлен на основании увеличения объема и потери обычной дифференцировки изображения мягких тканей конечности на рентгенограмме. Однако аналогичная рентгенологическая картина характерна для отека любого другого происхождения. Распознавание анаэробной инфекции облегчается, если одновременно с отеком в мягких тканях выявляются и пузырьки газа.
Помимо описанных распространенных форм анаэробной инфекции, принято выделять так называемый газовый абсцесс, представляющий собой изолированную газовую полость, обычно расположенную в глубоких слоях мягких тканей. Нередко в этой полости находится металлический осколок. Процесс не склонен к прогрессированию и после вскрытия абсцесса газ, как правило, исчезает.
Остеомиелит относится к числу частых и тяжелых осложнений огнестрельных переломов. По данным Военно-медицинского музея Министерства обороны СССР, во время Великой Отечественной войны это осложнение при ранениях и повреждениях костей развилось в 21,9% случаев. Особенно часто огнестрельным остеомиелитом осложняются многооскольчатые и раздробленные переломы, а также слепые оскольчатые ранения, сопровождающиеся внедрением инородных тел между костными осколками [Вахтель В. С, 1964].
Гнойное воспаление обычно сначала развивается в инфицированных костных осколках и лишь затем при прогрессировании патологического процесса распространяется по трещинам и выходит за пределы костной раны.
Огнестрельный остеомиелит может начинаться остро, но значительно чаще протекает как первичнохронический процесс. Острый огнестрельный остеомиелит может развиваться уже через несколько дней после травмы. Своевременная диагностика его нередко вызывает определенные трудности, так как вследствие свободного оттока гноя через раневой канал клиническая симптоматика осложнения не всегда достаточно отчетлива. Обращают на себя внимание ухудшение общего состояния раненых, усиление отечности мягких тканей, повышение температуры тела, лейкоцитоз и др.
На рентгенограммах в первые дни после травмы выделяются огнестрельный перелом и умеренный остеопороз концов отломков. Лишь к концу 3-й недели после ранения появляются признаки остеонекроза и деструкции. Очаги деструкции могут располагаться как по краям, так и в глубине костных отломков. Контуры последних теряют четкость, становятся неровными («изъеденными»). Через 4—6 нед после травмы при диафизарных переломах обычно выявляется так называемый бахромчатый периостит. Обызвествленная надкостница вследствие прорыва гноя через некоторые участки имеет неровные, прерывающиеся контуры. Однако необходимо иметь в виду, что при современной, особенно минно-взрывной огнестрельной травме, сопровождающейся отслоением надкостницы на значительном протяжении, периостит не развивается. Указанные изменения, как правило, прогрессируют. При контрольных рентгенологических исследованиях удается установить нарастание деструктивных изменений. Длительное время (иногда несколько месяцев) процесс не имеет тенденции к отграничению, реактивные изменения выражены слабо, образование костной мозоли замедляется. Одновременно определяются клинические симптомы, характерные для гнойных осложнений раны.
При первично-хроническом огнестрельном остеомиелите патологические изменения обычно развиваются через 3—4 нед после ранения и отличаются более медленным течением. Рентгенологические проявления полностью совпадают с симптоматикой, характерной для острого огнестрельного остеомиелита. При хроническом остеомиелите лишь несколько более отчетливо выражены реактивные изменения. Очаги деструкции чаще отграничиваются, постепенно развивается умеренно выраженный склероз костной ткани. В подострой фазе отмечается ассимиляция периостальных наслоений. Через 3—4 мес. после ранения, а иногда и раньше могут образоваться полости со склеротическими стенками, содержащие секвестры. В этой фазе большое диагностическое значение приобретает томография, а при наличии свищей — фистулография.
Костная мозоль при наличии остеомиелита также развивается медленно. При значительных односторонних повреждениях надкостницы костная мозоль часто избыточная, развивается лишь с одной стороны кости (так называемая мостовидная мозоль).
Длительно текущий остеомиелит, особенно при значительном диастазе отломков, возникшем вследствие дефекта кости или неправильного стояния отломков, нередко способствует образованию ложного сустава. Для последнего характерны отсутствие полноценной мозоли и наличие замыкающих костных пластинок на смежных поверхностях несросшихся костных отломков. В дальнейшем один из них по форме напоминает суставную впадину, другой — головку сустава.
Нередко при огнестрельных переломах наблюдаются и другие нарушения процесса мозолеобразования, которые обычно проявляются недостаточным или избыточным развитием костной мозоли. В первом случае признаки образования костной мозоли появляются в более поздние, чем обычно, сроки и выражены недостаточно. Нередко заживление так протекает при множественных переломах, сочетанных и комбинированных травмах, а также при снижении общей реактивности организма.
Избыточная костная мозоль обычно развивается при переломах, сопровождающихся выраженным смещением осколков и отломков, значительным кровоизлиянием и инфицированием костно-мышечной раны. На рентгенограммах обнаруживается обширная костная мозоль, не только охватывающая зону повреждения, но и внедряющаяся в здоровые ткани (иногда на значительном расстоянии от зоны перелома). В ряде случаев могут наблюдаться переломы костной мозоли или функциональная перестройка костной структуры в зоне имевшего место перелома, возникающая вследствие преждевременной большой функциональной нагрузки на конечность.
Основным осложнением огнестрельного ранения сустава является гнойный артрит, который проявляется в виде эмпиемы сустава, капсульной флегмоны, панартрита и остеомиелита. Необходимо отметить, что клинические признаки воспалительного процесса в суставе проявляются обычно раньше, чем рентгенологические. Однако данные рентгенологического исследования позволяют объективно оценить тяжесть поражения сустава, проследить за динамикой возникшего в нем патологического процесса и определить эффективность проводимых лечебных мероприятий.
Рентгенологическая диагностика гнойного артрита основывается главным образом на выявлении деструкции суставных отделов костей. Обычно очаги деструкции становятся видными на рентгенограммах при достижении диаметра 5—6 мм [Зедгенидзе Г. А., 1953], что происходит не раньше чем через 3-4 нед после ранения сустава. Первоначально очаги деструкции локализуются в опоясывающей зоне синовиальной оболочки и субхондральных отделах костей, постепенно увеличиваются. Они могут содержать небольшие костные секвестры.
Определенное диагностическое значение имеет изменение высоты рентгеновской суставной щели. При появлении гнойного экссудата в суставной полости нередко уже к концу 1-й недели после травмы отмечается расширение суставной щели. В дальнейшем вследствие разрушения суставных хрящей она суживается, контуры ее становятся изъеденными, изменяется и структура мягких тканей сустава (воспалительная инфильтрация и затемнение светлых участков, изменение конфигурации мышц, сухожилий, связок).
Нередко воспалительные процессы в суставах сочетаются с гнойным поражением прилегающих отделов кости. При этом на рентгенограммах определяются одновременно признаки артрита и остеомиелита.
Ранения суставов вследствие гнойного поражения костно-хрящевых элементов, а также параартикулярных тканей нередко осложняются свищами. В таких случаях информативна фистулография, позволяющая установить связь свищевого канала с суставом и инородными телами, определить локализацию последних, изучить топографию свища, по изменению формы и размеров, рентгеновской суставной щели в условиях искусственного ее контрастирования судить о степени разрушения суставного хряща и эпифизов костей, образующих сустав.
Воспалительные изменения в суставах, как правило, сопровождаются развитием деформирующего артроза. Исходом гнойных артритов со значительной деструкцией суставных концов костей нередко бывает костный анкилоз.
Нередко огнестрельные и закрытые переломы костей конечностей осложняются развитием патологических процессов в легких. В период Великой Отечественной войны у 20%, раненных в нижние конечности возникали пневмонии, а при тяжелых травмах — отек легких, ателектазы, жировая эмболия и др. [Молчанов Н. С, 1973].
В диагностике этих осложнений центральное место отводится рентгенологическому методу. Основной методикой исследования легких в острый период травмы является рентгенография. При тяжелом общем состоянии снимки грудной клетки в двух проекциях делают в горизонтальном положении больного, для чего соответствующим образом: перемещают рентгеновскую трубку и кассету. Положение раненого во избежание дополнительной травматизация не меняется.
Показанием к рентгенологическому исследованию органов грудной полости в острый период травмы является наличие клинических признаков дыхательной недостаточности. При этом на рентгенограммах удается обнаружить признаки полнокровия сосудов легких, интерстициального и альвеолярного отека, нарушения вентиляционной функции (участки гиповентиляции, дисковидные, сегментарные, долевые и- тотальные ателектазы), жировой эмболии. Особенности этих осложнений рассмотрены в специальном разделе.
