Рентгенодиагностика закрытых повреждений грудной клетки - неотложная рентгенодиагностика
Закрытые повреждения груди чаще всего возникают вследствие прямого воздействия травмирующей силы, при сдавлениях и ушибах тяжелыми тупыми предметами (транспортная, производственная или бытовая травма). Повреждения груди и органов грудной полости могут быть следствием воздействия на организм взрывной волны, которая характеризуется наличием двух фаз: резким кратковременным повышением атмосферного давления и последующим его понижением до отрицательных показателей в зоне разрежения. В патогенезе закрытых повреждений груди важное место занимает как непосредственный удар сжатым воздухом (ударная волна в условиях военных действий), так и резкий перепад атмосферного давления (баротравма).
Закрытые повреждения груди делятся на травмы с повреждением и без повреждения внутренних органов. В свою очередь каждая из этих больших групп подразделяется на две подгруппы — с повреждением и без повреждения костей.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
При закрытой травме груди чаще всего повреждаются кости грудной клетки, особенно ребра.
Рис. 152. Зависимость характера повреждений ребер от механизма травмы груди (схема), а, б — переломы при ударе- в, г, д — переломы при различных сдавлениях грудной клетки.
Переломы ребер.
По нашим данным, при тяжелой закрытой травме груди повреждения ребер наблюдаются у 92% пострадавших. Характер повреждений во многом зависит от механизма травмы: при компрессии грудной клетки в переднезаднем, прямом и косых направлениях чаще возникают поперечные и косые, а при ударе — оскольчатые переломы. У детей и лиц молодого возраста нередко наблюдаются поднадкостничные переломы (рис. 152).
Повреждения нижних ребер обычно возникают при сочетанных травмах груди и верхнего отдела живота. При этом нередко повреждаются печень и селезенка. При одиночных косых или поперечных переломах повреждения легких и плевры могут отсутствовать, в то время как множественные, особенно оскольчатые, переломы ребер, как правило, сопровождаются повреждениями легких и плевры.
Рентгенодиагностика переломов ребер основывается главным образом на определении линии перелома и смещения отломков. Косвенным симптомом повреждения ребер является наличие параплевральной гематомы имеющей полуовальную форму и располагающуюся вдоль внутренней поверхности ребер, на уровне их повреждения или несколько ниже.
Рентгенологическая диагностика переломов ребер нередко затруднена, что объясняется особенностями анатомического строения грудной клетки, не позволяющими получать на снимках, сделанных в двух стандартных проекциях, отчетливое изображение различных отделов ребер. При рентгенографии в прямой проекции передние и задние отделы ребер располагаются в плоскости, почти параллельной кассете, а боковые — под разными углами по отношению к ней. Кроме того, в случае отсутствия смещения или при незначительном смещении костных отломков выявление линии перелома затруднено вследствие проекционного наложения и суммации изображения ребер и легочного рисунка. Это обусловливает значительное число диагностических ошибок.
Б. К. Савченко (1981), проведя сравнительный анализ результатов судебно-медицинского и рентгенологического исследований 84 больных, погибших вследствие тяжелых повреждений груди, установил, что полное совпадение данных обзорной рентгенографии и морфологического исследования имело место лишь в 33,4% случаев. В 40,4% совпадение диагноза было частичным (факт перелома ребер установлен, но выявлены не все повреждения либо не определен их множественный характер). В 26,2% случаев переломы на рентгенограммах не были обнаружены. Ретроспективное изучение рентгенограмм этих больных показало, что ошибочное заключение было обусловлено проекционным наложением на зону перелома изображения легочного рисунка (обычно «сгущенного» вследствие повышенного кровенаполнения или недостаточного вдоха) и патологических теней (гемоторакс, эмфизема мягких тканей груди, зона ушиба легкого, ателектаз доли или всего легкого, и др.), а также искажением изображения поврежденных (обычно боковых) участков ребер при съемке с использованием косого пучка рентгеновского излучения (рис. 153).
Эти данные полностью согласуются с сообщениями других авторов [Финкелыптейн С. И., 1967- Вагнер Е. А., 1969- Шейманидзе А. Я., Соколов В. А., 1974- Никитин Г. Д. и др., 1976- Ревенко Т. А., и др., 1980- Bossett J. S. и др., 1968- Livoni W. et al., 1982- и др.], отмечавших, что повреждения ребер на снимках нередко не определяются.
Вместе с тем диагностика переломов ребер имеет важное клиническое значение, так как позволяет своевременно внести соответствующие коррективы в терапию и тем самым повысить эффективность лечения шока и дыхательной недостаточности.
Для преодоления указанных диагностических трудностей после обзорной рентгенографии грудной клетки выполняют дополнительные снимки, а также осуществляют рентгенографию во время акта дыхания. При целенаправленном исследовании ребер производят раздельные снимки правой и левой половины грудной клетки, которые в зависимости от клинических данных выполняют в прямой (передней или задней), боковой (правой или левой) и косых (передних и задних) проекциях.
На стандартных прямых снимках хорошо видны ребра до VIII включительно. IX—XII ребра вследствие наложения интенсивной тени печени или селезенки контурируются менее отчетливо, поэтому их снимают отдельно, используя более жесткое рентгеновское излучение и отсеивающую решетку (рис. 154).
Съемку ребер в боковой проекции производят при небольшом фокусном расстоянии (50—70 см) в зависимости от размеров грудной клетки. Это позволяет уменьшить проекционное наложение изображения ребер правой и левой половины грудной клетки и изучить состояние прилегающих к кассете боковых отделов ребер.
На передних косых снимках отчетливо отображаются прилегающие к кассете переднебоковые, а на задних косых — заднебоковые отделы ребер. При удовлетворительном состоянии пострадавших оптимальное для съемки положение больного может быть установлено в процессе исследования.
С помощью акта дыхания во время съемки уменьшается отрицательное влияние легочного рисунка на выявление повреждений ребер. Однако во время дыхания перемещаются и ребра, поэтому необходимо зафиксировать их. Эта методика, предложенная С. И. Финкельштейном (1967), осуществляется следующим образом. Больной лежит на животе, под грудь и бедра подкладывают приставки, которые обеспечивают провисание живота и фиксацию грудной клетки тяжестью тела (рис. 155). Съемку выполняют с выдержкой 21/2—3 с (без изменения экспозиции) во время плавного безостановочного дыхания. За это время больной, как правило, успевает сделать неглубокий вдох и выдох (без пауз между ними).
На снимках, выполненных в таких условиях, на фоне нечеткого («размытого») изображения легочного рисунка более отчетливо отображаются контуры, структура ребер и их повреждения.
Однако при значительных, особенно множественных, повреждениях ребер положить больного грудью на подставку из-за выраженного болевого синдрома, как правило, не удается.
Рис. 153. Рентгенограммы грудной клетки в прямой проекции. Тяжелая закрытая травма груди.
а — сразу после поступления больного в стационар. Ателектаз левого легкого. Повреждения ребер не выявляются- б — через 2 сут после удаления свертка крови из левого главного бронха и расправления легкого. Хорошо видны переломы III—VIII ребер.
Рис. 154. Прицельная (задняя) рентгенограмма правых нижних ребер в прямой проекции. Поперечные переломы IX— XI ребер.
Рис. 155. Укладка при съемке ребер во время дыхания [Финкельштейн С. П., 1967].
Рис. 156. Укладка при съемке ребер во время дыхания [Шейманидзе А. Я., 1974].
В таких случаях может быть использован методический прием, предложенный А. Я. Шейманидзе (1974). Больной лежит на спине, грудь фиксируют широким эластичным компрессионным поясом. Съемку осуществляют так же, как в предыдущем случае (рис. 156).
Л. А. Тютин и Б. К. Савченко (1979), Б. К. Савченко (1981) показали, что при тяжелых травмах груди, сопровождающихся множественными переломами ребер, больной из-за выраженного болевого синдрома самостоятельно переходит на брюшной тип дыхания. В связи с этим при исследовании ребер у такого контингента больных нет необходимости прибегать к специальным приемам, обеспечивающим фиксацию груди. Достаточно лишь увеличить выдержку до 2—2,5 с (экспозиция остается неизменной) и осуществить съемку в процессе дыхания. На полученных при этом снимках (особенно электрорентгенограммах) структура и повреждения ребер выявляются столь же отчетливо, как и на рентгенограммах, выполненных в соответствии с рекомендациями С. И. Финкельштейна и А. Я. Шейманидзе (рис. 157).
Переломы ключицы.
Частые повреждения, наблюдающиеся при закрытой травме груди и благодаря поверхностному расположению без труда распознаются при клиническом исследовании. Однако для уточнения характера повреждения (наличие костных осколков, трещин, смещений отломков и др.) необходимо произвести рентгенографии ключицы в горизонтальном (заднем) и вертикальном (сидя) положении пострадавшего. При анализе рентгенограмм обычно удается установить повреждения различных отделов ключицы, а также вывих ее акромиального или грудинного конца. Чаще всего при закрытых травмах груди возникают оскольчатые переломы средней трети ключицы с типичным смещением периферического отломка книзу и кпереди, а центрального — кверху и кзади.
Рис. 157. Рентгенограмма (а) и электрорентгенограмма (б) левой половины грудной клетки в прямой проекции двух больных с тяжелой закрытой травмой груди, выполненные во время дыхания (без фиксации грудной клетки), а — выявляются переломы задних отделов III—IX ребер- б — отчетливо определяются переломы заднебоковых отделов III—IX ребер, ушиб левого легкого, эмфизема мягких тканей груди.
Рис. 158. Рентгенограмма грудины в боковой проекции. Перелом на границе тела и рукоятки грудины.
Переломы грудины.
При закрытой травме груди переломы грудины встречаются значительно реже, чем повреждения ребер. Типичной зоной нарушения ее целости является граница рукоятки и тела грудины (рис. 158), однако перелом может произойти и в других отделах. Решающее значение для диагностики имеет рентгенография грудины в боковой и косых проекциях, при которой обычно удается определить линию перелома и смещение отломков. На прямых рентгенограммах повреждение грудины, как правило, не распознается из-за проекционного наложения изображения средостения и позвоночника. Необходимо иметь в виду, что у молодых людей иногда за линию перелома могут быть ошибочно приняты синхондрозы между телом грудины и ее рукояткой или мечевидным отростком.
Переломы лопатки.
Клиническое распознавание этих переломов в связи с наличием вокруг лопатки мощного слоя мышц нередко затруднено. Различают переломы тела, нижнего угла, верхнего угла, ости, акромиального отростка, клювовидного отростка, шейки и суставной впадины лопатки.
Основной методикой диагностики повреждения лопатки является рентгенография (электрорентгенография) в прямой (задней) и боковой проекциях. Прямой снимок выполняют в положении больного на спине. При этом здоровую половину грудной клетки несколько приподнимают. Оптимальное положение больного для рентгенографии лопатки в боковой проекции при возможности определяют под контролем просвечивания. Для этого больного устанавливают пораженной половиной грудной клетки под углом 45° к просвечивающему экрану и производят снимок, направляя центральный пучок рентгеновского излучения через позвоночный край лопатки перпендикулярно экрану [Ефремов А. В., 1954]. При этом на рентгенограмме получают изображение лопатки в боковой проекции, позволяющее судить о характере смещения отломков в сагиттальной плоскости.
Рентгенографию лопатки в боковой проекции можно выполнить и на столе рентгеновского аппарата, для чего обследуемого укладывают на больной бок и несколько поворачивают его туловище кпереди. Центральный пучок рентгеновского излучения направляют через внутренний угол лопатки в центр кассеты.
