Закрытые травмы лицевого отдела головы - неотложная рентгенодиагностика
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ
ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ
Переломы лицевых костей, даже если они возникают при тупой травме, без нарушения целости кожных покровов лица, часто сопровождаются разрывами слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух или ротовой полости. В связи с этим повреждения лицевого скелета по существу являются открытыми. Кроме того, нужно учитывать, что при переломах челюстей имеется возможность дополнительного инфицирования поврежденных тканей из-за частого наличия у пострадавших «больного зуба». Однако в большинстве случаев сращение костных отломков лицевых костей происходит достаточно быстро и инфекционные осложнения наблюдаются относительно редко. Это объясняется высокой регенераторной способностью и иммунологической резистентностью тканей челюстно-лицевой области.
Вместе с тем нередко при повреждениях лица развиваются опасные осложнения из-за несвоевременного распознавания переломов лицевых костей и неустранения смещения костных отломков. К таким нежелательным последствиям травм лицевого отдела головы относятся деформации лица, нарушения зрения, носового дыхания, жевания и т. д. Нужно учитывать также особую психологическую значимость возникающих косметических дефектов. В связи с этим своевременное и правильное рентгенологическое распознавание повреждении лицевых костей имеет очень важное клиническое значение.
Основными рентгенологическими симптомами переломов лицевых костей, как и в других отделах скелета, являются линия (плоскость) перелома и смещение отломков. Однако обнаружение этих симптомов на снимках часто сопряжено с определенными трудностями, обусловленными характером отображения лицевого скелета на рентгенограммах. Кости лица, особенно стенки глазниц, полости носа и околоносовых пазух, большей частью представляют собой плоские тонкие компактные пластинки. При прохождении пучка рентгеновского излучения в направлении, перпендикулярном плоскости кости (стенки соответствующей полости) отображение структуры этой кости (стенки) теряется на общем фоне изображения различных структур и практически не идентифицируется. В то же время при прохождении пучка рентгеновского излучения вдоль того или иного отдела кости в тангенциальном направлении исследуемый участок кости (стенки) отображается в виде интенсивной линейной тени или полоски, которая характеризуется определенным положением и своеобразием конфигурации, а поэтому уверенно идентифицируется.
В связи с указанным обстоятельством нарушения целости лицевых костей рентгенологически определяются чаще всего не по наличию классической «линии перелома», а по изменению гладкости очертаний, нарушению правильности конфигурации линий (полосок), отображающих стенки соответствующих полостей или поверхности лицевых костей. При этом могут выявляться валикообразные, ступенеобразные или угловые деформации или же разрывы и фрагментация соответствующих линий. Характерными признаками повреждений лицевых костей являются также возникающие при переломах нарушения обычных соотношений между отдельными структурными элементами (линии, полоски), обусловленные смещением костных отломков.
Вследствие определенной сложности рентгенологического изображения лицевого отдела головы, проекционного искажения и суперпозиции отображений различных структур, выявление рентгенологических симптомов переломов лицевых костей очень часто затруднено. Для обнаружения этих признаков существенное значение имеет тщательный, детальный анализ снимков лицевого скелета, произведенных в прямых проекциях — подбородочной, полуаксиальной и носоподбородочной. Выявление указанных рентгенологических симптомов на снимках лицевого отдела головы в прямых проекциях значительно облегчают следующие приемы:
- оценка гладкости и непрерывности очертаний линий, проведенных вдоль верхних и нижних краев входов в глазницы, а также скуловых дуг левой и правой половины лица;
- сопоставление, симметричности взаимного расположения линий, отображающих наружные стенки глазниц (поверхности височных ямок), наружные стенки верхнечелюстных пазух (скулоальвеолярные гребни) и ветви нижней челюсти слева и справа;
- оценка правильности смыкания краев зубов верхней и нижней челюстей (плоскости прикуса).
Кроме того, обнаружению повреждений лицевого скелета способствуют так называемые косвенные признаки, к которым относятся:
- утолщение и уплотнение (исчезновение обычной структурности) мягких тканей лица в области повреждения, обусловленные кровоизлиянием и реактивным отеком;
- появление своеобразных просветлений на фоне мягких тканей в связи с возникновением подкожной или внутриглазничной эмфиземы в результате проникновения воздуха из полости носа или околоносовых пазух;
- потеря воздушности (затенение) околоносовых пазух вследствие кровоизлияний в них (гемосинус).
По механизму переломы лицевых костей могут быть прямыми и непрямыми, причем чаще возникают
из-за изгиба или перегиба кости, реже — вследствие разрыва (отрыва) или сдавления (компрессии). В настоящее время часто встречаются так называемые комплексные переломы, при которых имеют место множественные прямые и непрямые повреждения лицевого скелета. При рентгенологическом распознавании таких повреждений важно не столько установить чисто анатомическую локализацию нарушений целости отдельных костей, сколько правильно определить своеобразие общего комплекса переломов в целом, суммарно оценить вид и особенности повреждений, а также возможные последствия. Нередко подобные сочетанные, комплексные повреждения возникают при травмах верхнего отдела лица. Переломы костей верхнего отдела лицевого скелета, образующего с точки зрения клинической анатомии единое целое с передней частью основания черепа, заслуживают рассмотрения в первую очередь.
Повреждения верхней зоны лицевого скелета (лобно-носоглазничная область)
При травмах верхнего отдела лица наиболее частым видом повреждении являются изолированные переломы носовых костей, что объясняется выступающим расположением носа и относительной хрупкостью его скелета. Различают односторонние (унилатеральные) и двусторонние (билатеральные) переломы костей носа. При переломах могут происходить значительные смещения фрагментов костей и деформации - искривления носа (при боковых смещениях) или уплощение его спинки (при вдавлениях спереди). Переломы костей носа обычно сопровождаются кровотечением и затруднением носового дыхания.
Рентгенологически распознавание изолированных переломов носовых костей, как правило, не вызывает каких-либо затруднений: они хорошо выявляются на снимках костей носа в боковой проекции. Лишь для уточнения характера смещения костных отломков следует производить снимки области корня носа в аксиальной проекции.
Могут также наблюдаться изолированные переломы лобной кости в области ее верхнеглазничного края или же передней стенки лобной пазухи. Эти переломы отчетливо выявляются на снимках области глазниц в носоподбородочной проекции. Повреждения верхнеглазничного края лобной кости представляются в виде угловатой, ступенеобразной деформации или фрагментации этого края в месте перелома. Переломы передней стенки лобной пазухи сопровождаются потерей воздушности ее вследствие гемосинуса, однако на обычных снимках нередко не обнаруживаются вследствие суперпозиции другими структурами костей черепа. Для выявления переломов передней стенки необходимо производить снимки лобной пазухи в аксиальной (теменной) проекции, а в сомнительных случаях прибегать к томографии в аксиальной проекции.
Указанные изолированные переломы носовых костей или лобной кости серьезной опасности не представляют и достаточно легко распознаются клинически и рентгенологически. Однако эти переломы могут сочетаться с нарушением целости передней черепной ямки и повреждениями твердой мозговой оболочки и головного мозга. Такие сочетанные, комплексные переломы верхнего отдела лицевого скелета принято называть передними парабазальными, фронтобазальными или лобно-лицевыми повреждениями.
Особое значение комплексных лобно-лицевых (фронтобазальных) повреждений обусловливается одновременным нарушением целости передней черепной ямки и околоносовых воздухоносных пазух (лобная пазуха, решетчатый лабиринт). Вследствие этого даже при сохранении целости кожного покрова верхнего отдела лица может образоваться патологическое сообщение полости черепа с околоносовыми пазухами, а следовательно, возможно проникновение инфекции в полость черепа, что чревато опасными осложнениями. Нужно также иметь в виду особенности механизма возникновения лобно-лицевых переломов. Вследствие смягчения повреждающего удара, обусловленного своеобразием архитектоники структурной основы носолобно-глазничного комплекса, даже в случаях обширных повреждений костей клинические проявления, характерные для поражения головного мозга, нередко незначительно выражены. В остром периоде у таких пострадавших перелом основания черепа клинически часто не распознается и своевременное рентгенологическое обнаружение сочетанных лобно-лицевых повреждений имеет важное практическое значение.
Обширные повреждения лобной кости в виде множественных трещин или оскольчатых переломов с нарушением целости стенок лобной пазухи, а нередко и решетчатого лабиринта хорошо выявляются на обычных снимках, особенно выполненных в носоподбородочной проекции. Важно учитывать косвенные признаки — потеря воздушности и затенение околоносовых пазух вследствие гемосинуса. Иногда обнаруживается пневмоцефалия — проникновение воздуха в полость черепа через патологическое сообщение этой полости с околоносовыми пазухами (рис. 80). Пневмоцефалия может развиться в первые часы либо спустя несколько дней после травмы.
Рис. 80. Рентгенограмма черепа в носоподбородочной проекции. Перелом лобной кости с нарушением целости (фрагментация) стенок лобной пазухи. Снижение ее воздушности, пневмоцефалия (неравномерное просветление на фоне верхнего края пазухи) указывают на нарушение целостности передней черепной ямки. Оскольчатый перелом левой скуловой кости.
Нередко при лобно-лицевых повреждениях возникают локальные переломы с образованием небольших трещин задней стенки лобной пазухи и решетчатой пластинки, а также фрагментацией петушиного гребня. Такие переломы на обычных снимках определяются недостаточно четко. Для достоверного выявления подобных повреждений в области передней черепной ямки необходимо томографическое исследование. На томограммах обычно обнаруживаются даже небольшие переломы в виде растрескивания и фрагментации костных стенок лобной пазухи и решетчатого лабиринта, а также смещение костных фрагментов. Особенности лобно-лицевых травм наиболее отчетливо распознаются на КТ. При этом удается установить не только признаки переломов костей в области передней черепной ямки, но и возможное повреждение головного мозга.
При травмах верхнего отдела лица могут наблюдаться повреждения глаз, слезных органов и других некостных структур глазниц. Своеобразным видом повреждений являются так называемые разрывные (гидродинамические) переломы костных стенок глазниц, возникающие при ударах тупыми предметами. Это приводит к резкому повышению внутриглазничного давления, вследствие чего образуются разрывы (растрескивания) костных стенок глазницы в наиболее тонких участках. Нередко при этом обнаруживается внедрение окологлазничной клетчатки в верхнечелюстную пазуху или решетчатый лабиринт, а иногда и ущемление мышц глаза. Это обусловливает нарушение зрения (диплопию), а в некоторых случаях значительное смещение глаза (энофтальм).
Рентгенологически разрывные переломы костных стенок глазниц непосредственно не выявляются- устанавливаются лишь косвенные признаки: затемнение околоносовых пазух вследствие гемосинуса, уплотнение тканей глазницы из-за кровоизлияния и отека, наличие воздуха в мягких тканях глазницы (интрапальпебральная или интраорбитальная эмфизема). Более отчетливо и достоверно признаки разрывных переломов стенок глазниц определяются с помощью обычной томографии (рис. 81). Компьютерная томография позволяет изучить характер повреждений наиболее детально. При этом четко обнаруживаются повреждения не только костных стенок, но и мягкотканых структур глазницы [Kuckein D., 1982- Terrier F. et al., 1984].
Таким образом, при травмах верхнего отдела лица наиболее часто встречаются изолированные переломы носовых костей или лобной кости, рентгенологическое распознавание которых обычно не вызывает затруднений. Вместе с тем наиболее ответственной задачей рентгенологического исследования пострадавших с повреждениями в верхней зоне лицевого скелета (лобно-носоглазничной области) является своевременное обнаружение лобно-лицевых переломов, т. е. сочетанных повреждений костей в области передней черепной ямки. Большое практическое значение имеет также рентгенологическое исследование для распознавания разрывных переломов стенок глазниц.
Рис. 81. Рентгенограмма и томограмма глазниц. Ушиб левого глаза, перелом внутренней и нижней стенок глазницы, а — рентгенограмма области глазниц в передней полу аксиальной проекции. Отмечаются выраженные утолщение и уплотнение тканей левой глазницы. Пневматизация клеток решетчатого лабиринта слева снижена- б — томограмма, произведенная в прямой проекции. Определяются признаки фрагментации и деформации внутренней и нижней стенок левой глазницы (нарушение их целости по типу разрывного перелома).
Повреждения средней зоны лицевого скелета
В настоящее время принято различать две основные группы переломов лицевых костей: переломы, локализующиеся в наружной (латеральные) и центральной (центральные) части средней зоны.
Наиболее часто встречаются повреждения наружной части средней зоны лицевого скелета, которые нередко называют переломами скуловой кости и скуловой дуги. При этом могут наблюдаться изолированные переломы скуловой дуги и скуловой кости (в области ее тела или лобного отростка). Однако наиболее типичным видом повреждений этой группы являются комплексные переломы скуловой кости и скуловой дуги, при которых возникают также повреждения верхней челюсти, наружной и нижней стенок глазницы. Иногда переломы скуловой дуги локализуются в области основания скулового отростка височной кости и сочетаются с повреждениями ветви нижней челюсти — скуловисочно-нижнечелюстные переломы.
Комплексные переломы скуловой кости и ее дуги опасны прежде всего тем, что повреждается глазница. Из-за несвоевременного устранения смещений отломков впоследствии могут возникать нарушения зрения. Часто при таких переломах повреждаются верхнечелюстные пазухи, а также подглазничный нерв (вследствие повреждения подглазничного канала). В результате смещения скуловой кости, клинически не распознанного в начальном периоде, иногда вследствие кровоизлияний и реактивного отека мягких тканей могут развиться выраженные деформации лица. Повреждение жевательных мышц приводит к нарушению открывания рта. При переломах в области основания скулового отростка височной кости возможно повреждение стенок наружного слухового прохода и полостей среднего уха. Иногда нарушается целость и наружных отделов средней черепной ямки. В подобных случаях, при так называемых наружных парабазальных (латеробазальных) повреждениях, возникает патологическое сообщение полости черепа с полостями среднего уха, с образованием ликворных свищей и инфицированием головного мозга. В связи с возможностью указанных выше осложнений при комплексных переломах, локализующихся в наружной части средней зоны лицевого скелета, своевременное рентгенологическое их распознавание имеет большое клиническое значение.
Рентгенологически переломы скуловой кости и ее дуги достаточно четко обнаруживаются на снимках лицевого скелета в передней полуаксиальной (подбородочной) проекции. На таких снимках обычно отчетливо выявляются косвенные признаки перелома, прежде всего утолщение и уплотнение мягких тканей скуловой области на стороне повреждения. При повреждениях верхнечелюстных пазух определяется их затенение (гемосинус), а иногда и признаки подкожной эмфиземы. Из-за смещения скуловой кости очертания входа в глазницу на стороне поражения, как правило, заметно изменяются, вследствие чего конфигурация входов в левую и правую глазницы становится асимметричной. Нарушается также правильность соотношения линий, отображающих структуру наружной стенки глазницы и верхнечелюстной пазухи на стороне поражения. Нарушения целости лицевых костей чаще всего проявляются ступенеобразной деформацией или разрывом контура нижнеглазничного края в области его середины (у подглазничного канала), нарушением правильности очертаний скулоальвеолярного гребня (наружный край верхнечелюстной пазухи), а также скуловой дуги (рис. 82).
Наружная стенка глазницы повреждается обычно в области лобноскулового шва, причем прямые признаки нарушения целости этой стенки на обзорных снимках четко не определяются. Для уточнения повреждений наружной стенки глазницы необходимы снимки в косой проекции, т. е. выведение этой стенки (скуловой кости) в краеобразующее положение. В некоторых случаях для выявления переломов скуловой дуги необходимо производить контактные снимки этой области в боковой проекции или снимки скуловой дуги в аксиальной проекции. Для уточнения повреждений в области основания скулового отростка височной кости наибольшую информацию дают рентгенограммы при укладках по Шюллеру и Майеру. Эффективной методикой распознавания таких повреждений является традиционная и компьютерная томография.
При травмах центральной части средней зоны лица могут возникать изолированные повреждения зубов и альвеолярного отростка верхней челюсти. Нередко наблюдаются вывихи, подвывихи и переломы отдельных зубов, а также растрескивание или фрагментация альвеолярного отростка на ограниченном участке. Рентгенологически в этих случаях детали повреждений лучше всего выявляются на специальных внутриротовых снимках «на прикус» или на контактных снимках зубов. Достаточно четко признаки подобных повреждений определяются на ортопантомограммах.
При более тяжелых травмах центральной части средней зоны лица, в особенности при сдавлениях или ударах твердыми предметами с широкой плоскостью поверхности, могут возникать комплексные переломы с отрывом верхних челюстей от основания черепа. Среди таких комплексных повреждений различают три основных вида переломов, которые по имени автора, впервые описавшего их, принято называть переломами верхних челюстей по типу Лe Фор I, II и III.
Рис. 82. Обзорная электроренггенограмма черепа в передней полуаксиальной проекции. Оскольчатый перелом левой скуловой кости, наружной и верхней стенок верхнечелюстной пазухи. Разрыв нижнеглазничного края, гемосинус.
При переломах по типу Лe Фор I плоскость перелома верхних челюстей располагается книзу от подглазничных краев (нижние края входов в глазницы). В типичных случаях (при так называемых переломах Герена) плоскость перелома, начинаясь от краев грушевидного отверстия, проходит горизонтально вдоль лицевых стенок верхнечелюстных пазух кзади и область бугров верхних челюстей и крыловидных отростков клиновидной кости.
При переломах по типу Лe Фор II отрыв верхних челюстей от основания черепа происходит на уровне внутренних стенок глазниц. Плоскость перелома начинается в области корня носа (носовых костей) и через внутренние стенки глазниц проходит кзади к нижним глазничным щелям. Затем плоскость перелома, продолжаясь вдоль нижних стенок глазниц, через подглазничные края переходит на лицевые стенки верхнечелюстных пазух. При этих так называемых пирамидальных переломах лицевого скелета обнаруживается отрыв верхних челюстей от основания черепа и от скуловых костей.
При переломах по типу Лe Фор III целость костей нарушается вблизи плоскости, располагающейся на уровне соединения лицевого скелета с основанием черепа. При таких переломах вместе с верхними челюстями от основания черепа отрываются и скуловые кости. Таким образом, происходит полное разъединение средней зоны лицевого скелета с основанием черепа.
Наряду с указанными переломами по типу Лe Фор I, II или III в относительно редких случаях могут возникать также продольные переломы верхних челюстей. При этом плоскость перелома идет вдоль твердого неба, располагаясь обычно вблизи соединения верхнечелюстных костей, т. е. межверхнечелюстного и срединного небного швов.
При переломах центральной части средней зоны лицевого скелета в отличие от наружных переломов происходит отрыв верхнего зубного ряда от основания черепа. В связи с этим вследствие центральных переломов нередко развиваются нарушения прикуса. Из-за повреждения стенок глазниц при переломах по типу Лe Фор II или III могут возникать нарушения зрения, которые нередко связаны с повреждениями носослезных каналов. Кроме того, при такого вида переломах обычно повреждается решетчатая кость- одновременно может нарушаться целость передней черепной ямки. В связи с этим нередко возникают патологические сообщения околоносовых пазух с полостью черепа, что может стать причиной опасных осложнений. Своевременное точное определение уровня, повреждений верхних челюстей и оценка состояния костей основания черепа имеют большое клиническое значение.
Рентгенологически комплексные переломы с отрывом верхних челюстей от основания черепа обычно обнаруживаются на обзорных снимках лицевого скелета в прямой и боковой проекциях. Как правило, выявляются гемосинус — затенение верхнечелюстных пазух из-за кровоизлияния в них и утолщение прилегающих к верхним челюстям мягких тканей лица, а иногда наличие воздуха в них (подкожная эмфизема). Кроме перечисленных косвенных признаков, определяются прямые симптомы переломов верхних челюстей в виде трещин и разрывов костных стенок верхнечелюстных пазух. Однако точно установить уровень отрыва верхних челюстей, а также с уверенностью определить состояние костей в области передней черепной ямки по стандартным рентгенограммам в большинстве случаев не удается. Более четко признаки переломов верхних челюстей обнаруживаются на обычных и компьютерных томограммах. Томографическое исследование позволяет детальнее оценить повреждения верхнечелюстных пазух, а также определить переломы решетчатой и клиновидной костей, т. е. своевременно обнаружить сопутствующие повреждения в области основания черепа.
Таким образом, при повреждениях средней зоны лицевого скелета рентгенологическое исследование позволяет достоверно определить характер повреждений лицевых костей. Своевременная и уточненная диагностика указанных выше разновидностей центральных и наружных переломов в области средней зоны лицевого скелета имеет большое значение для выбора наиболее рационального способа лечения.
