Ожоги - неотложная рентгенодиагностика

ТЕРМИЧЕСКАЯ И РАДИАЦИОННАЯ ТРАВМА
ОЖОГИ
Проблема ожогов приобретает все большую актуальность в связи с увеличением количества и тяжести термических повреждений. По данным Н. И. Атясова (1970), ожоги составляют около 6% травм мирного времени. В современных войнах эта цифра резко возрастает. О. W. Stickney (1967) указывает, что ожоги наблюдались у 50% раненых, поступивших в госпиталь Южного Вьетнама. Особенно тяжелые повреждения возникают при использовании напалмовых бомб [Gestewitz Н. R., 1968].
Патологические изменения, обнаруживаемые при ожогах, могут быть проявлением непосредственного воздействия поражающего фактора (пламя, раскаленные металлы, горячие жидкости или газы, крепкие кислоты и щелочи, лучистая энергия) на ткани и органы либо развиться в виде осложнений ожоговой болезни.
Рентгенологический метод исследования при ожогах применяют главным образом для диагностики поражений костей и суставов, а также легочных осложнений термической травмы.

ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведение рентгенологического исследования при ожоговой травме во многих случаях бывает связано с определенными трудностями методического характера, обусловленного тяжелым общим состоянием пострадавших, выраженной болезненностью ожоговой раны (нередко весьма обширной), ограничением подвижности суставов, а также вынужденным положением конечностей и тела пострадавших. Вместе с тем при ограниченных по площади ожогах (даже глубоких) общее состояние пострадавших существенно не нарушается.
Особенности организации и методики рентгенологического исследования в каждом конкретном случае определяются характером и локализацией поражения, а также их общим состоянием. Пострадавших в тяжелом состоянии обычно обследуют на месте (в палатах). Кроме того, снимки могут быть выполнены по пути следования больных в операционную или перевязочную либо непосредственно в перевязочной (во время перевязки) на специальной каталке, имеющей проницаемую для рентгеновского излучения деку и приспособления для фиксации кассет при рентгенографии в разных проекциях.
Обожженных средней тяжести обычно обследуют в рентгеновском кабинете или, при необходимости снять повязку, в перевязочной также на каталке.
Легко обожженных и реконвалесцентов обследуют в рентгеновском кабинете в обычном порядке. Однако и эти больные нередко имеют обширные болезненные раны, которые обусловливают вынужденное положение конечностей и ограничение подвижности в суставах, требующих при рентгенологическом исследовании применения специальных методических приемов.
Общим принципом рентгенологического исследования больных с ожогами является соблюдение щадящего режима.
Основной методикой рентгенологического исследования является рентгенография (электрорентгенография). Помимо обзорных снимков в стандартных проекциях, необходимо прибегать к прицельной рентгенографии с выведением зоны поражения в краеобразующее положение. Съемку, как правило, осуществляют не меняя положения пострадавшего. При необходимости оптимальные проекции для съемки определяют путем предварительного рентгенотелевизионного просвечивания в палате или перевязочной. В связи с тем, что объективные обстоятельства нередко вынуждают осуществлять рентгенографию в косых проекциях, рентгенолог должен хорошо знать рентгеноанатомию и уметь интерпретировать снимки, выполненные не только в стандартных, но и в атипичных проекциях. Ценная дополнительная информация о состоянии костей и мягких тканей может быть получена с помощью рентгенографии (электрорентгенографии) с прямым многократным увеличением рентгеновского изображения.
Рентгенологическое исследование должно быть динамичным, снимки скелета делают с интервалами в 15—20 дней, грудной полости — через 10-15 дней (при наличии соответствующих клинических показаний чаще). Анализ результатов рентгенологического исследования позволяет установить типичные рентгенологические симптомы поражения мягких тканей, костей и суставов в различные периоды ожоговой болезни, а также своевременно выявить легочные осложнения.

Повреждения костей

Поражения костей обычно возникают при ожогах IV степени и наблюдаются у 20—30% пострадавших [Буглаев А. П., Бурмистров В. М. и др., 1977- Долинин В. А., 1977, и др.]. Чаще наблюдается повреждение костей, окруженных относительно тонким слоем мягких тканей (передняя поверхность большой берцовой кости, лодыжки, надколенник, кости и суставы кистей и стоп, кости предплечья, свод черепа, кости лицевого скелета).
Рентгенологическая диагностика термических поражений опорно-двигательного аппарата основывается главным образом на выявлении признаков некроза мягких тканей, остеопороза, ранних и поздних остеонекрозов, артритов, периоститов, фиброзной перестройки костей, патологических переломов и вывихов, обызвествлений мягких тканей вблизи крупных суставов, а также нарушений остеогенеза. Если рентгенологические симптомы поражения костей и суставов выявляются через несколько недель, а вторичные изменения дистрофического и воспалительного характера — через несколько месяцев, то патологические изменения в мягких тканях могут быть установлены уже в первые часы и дни после травмы [Курбатов А. П., 1971- Аксельрад Л. Л., 1977- Савелло В. Е., 1980- Кишковский А. Н. и др., 1982].
Изучение состояния мягких тканей при ожогах — важная задача рентгенологического исследования. При этом наибольшее практическое значение имеет определение гибели мягких тканей при тотальном некрозе крупных сегментов конечностей, а также своевременная диагностика анаэробной инфекции.
Рентгенологические симптомы массивного поражения мягких тканей определяются главным образом типом некроза и, как правило, выявляются при первичном исследовании — в первые дни и даже часы после ожога.
Коагуляционный некроз характеризуется резким уменьшением объема мягких тканей и отсутствием отека в зоне поражения при полном сохранении структуры костей. В дальнейшем в прилегающих, сохранивших жизнеспособность отделах скелета развивается остеопороз, минерализация же омертвевших отделов кости не меняется, благодаря чему на снимках на фоне остеопороза удается установить более плотные сегменты костей и сделать заключение об их гибели.
При колликвационном тотальном некрозе крупных сегментов конечностей определяется необратимый, быстро прогрессирующий отек мягких тканей, который достигает максимума к 7—10-му дню после травмы. Если к этому моменту не сделана ампутация, то в результате развития раневой микрофлоры в мягких тканях появляется газ, который определяется на снимке в виде беспорядочно расположенных пузырей различной формы и размеров. Клинические признаки анаэробной инфекции при этом обычно отсутствуют.
Помимо указанных изменений, характерных для коагуляционных и колликвационных некрозов, возникающих как при термических, так и при ожогах электрическим током, некоторые симптомы поражения мягких тканей наблюдаются только при ожогах электрическим током. В частности, в области контакта с проводником электрического тока на снимках иногда определяются разрывы кожи и мышц с обнажением и даже переломами костей, а также металлизация кожи осколками расплавленного проводника. Особенно важное клиническое значение имеет определение газа под неповрежденной кожей непосредственно или в ближайшие часы после ожога электрическим током. Происхождение газа в таких случаях связано с электрогидравлическим эффектом, одним из компонентов которого является газо- и парообразование по ходу канала электрического разряда [Юткин Л. А., 1955]. Видимо, этот эффект возникает при воздействии тока высокого напряжения такой величины, при которой неизменно наступает гибель пораженных тканей. Л. Л. Аксельрад (1977) сообщает, что во всех 14 наблюдениях при рентгенологическом исследовании, выполненном в первые часы после электротравмы (контакт с проводником тока возникал в области кистей и стоп), в мягких тканях предплечья, плеча, голени или бедра на фоне быстро нарастающего отека определялись скопления газа. В дальнейшем у этих больных пришлось прибегнуть к ампутации в связи с развитием тотального некроза крупных сегментов конечностей. Очевидно, что обнаружение в мягких тканях газа при электротравме свидетельствует о неблагоприятном прогнозе поражения.
Таким образом, характерные рентгенологические признаки массивного поражения мягких тканей при ожогах нередко позволяют даже в ранние сроки после травмы получить данные, свидетельствующие об их гибели, определить протяженность зоны некроза, что имеет важное значение для своевременного оперативного вмешательства, сокращения сроков и улучшения исходов лечения.
Анаэробная инфекция при термических поражениях может развиваться как при глубоких, так и при поверхностных ожогах, особенно сочетающихся с механической травмой. Диагностика анаэробной инфекции у обожженных нередко вызывает существенные трудности и требует пристального внимания рентгенолога. В частности, необходимо иметь в виду, что иногда воздушные прослойки в повязке (если ее невозможно снять) или неровности поверхности грануляций в ожоговой ране могут обусловить появление на снимках просветлений, сходных с наблюдаемыми при скоплениях газа в мягких тканях. Кроме того, при некрозе мягких тканей в первые часы или дни после ограниченного глубокого ожога может образоваться сухой струп, в котором быстро появляется газ. На рентгенограммах газ в струпе имеет вид неравномерных светлых полосок и пузырьков, напоминающих скопления газа при развитии у раненых анаэробной инфекции.
Решающее значение для дифференциальной диагностики в таких случаях имеет динамическое рентгенологическое наблюдение: при газовой форме анаэробной инфекции на контрольных снимках, сделанных уже через 3—4 ч после предыдущего исследования, можно установить отчетливое увеличение количества газа в мягких тканях, в то время как в ожоговом струпе содержание газа постепенно уменьшается. Небольшие скопления газа в мягких тканях лучше всего выявляются на электрорентгенограммах, выполненных на селеновых пластинах с высоким начальным электрическим потенциалом селенового слоя.
Изменения в костях обнаруживаются, как правило, спустя 10—15 дней после термической травмы. Наиболее ранним проявлением поражения костной ткани служит остеопороз, который развивается не только в зоне поражения, но в костях противоположной конечности, а также в других отделах скелета. Степень выраженности остеопороза зависит главным образом от площади ожоговой поверхности, тяжести поражения и сроков, прошедших после травмы.
Проведенное нами [Кишковский А. Н. и др., 1982] совместно с М. А. Савельевым рентгеноденситометрическое исследование показало, что у лиц с площадью глубоких ожогов до 10% в течение первых 10 дней болезни минерализация в различных отделах скелета (вне зоны поражения) уменьшается всего на 6—8% (при визуальном анализе снимков эти изменения не выявляются). Однако через 3-5 мес эта цифра увеличивается до 25—28%. При площади ожогов от 10 до 20% в первые 10 дней деминерализация скелета составляет 18—23% и достигает 40—50% через 3—5 мес. Интересно отметить, что анализ снимков 3 больных, у которых в период ожогового истощения возникли патологические переломы, снижение минерализации скелета достигало 60—70%. Эти данные согласуются с результатами исследований В. И. Филатова (1968), М. Davies (1959) и др., наблюдавших развитие патологических переломов на фоне выраженного системного остеопороза у больных с тяжелой термической травмой.
Очевидно, что определение и количественная оценка остеопороза как в зоне поражения, так и в других отделах костей и периодический рентгенологический контроль за его динамикой имеет большое клиническое значение, так как позволяет судить о состоянии минерализации различных отделов скелета у обожженных.
Остеонекрозы — центральное звено в клинике термических поражений костей и суставов. В зависимости от глубины поражения различают некрозы всех слоев кости. Кроме того, остеонекрозы принято подразделять на первичные, возникающие в результате непосредственного воздействия на кость термического агента, и вторичные, представляющие собой деструкцию кости в глубине длительно незаживающей гнойной ожоговой раны.
Клиническая диагностика остеонекроза основывается на выявлении характерных изменений в мягких тканях. Над зоной остеонекроза образуется западающий (по отношению к здоровым тканям), спаянный с костью темный струп, через который нередко видны тромбированные сосуды. В большинстве случаев установление самого факта остеонекроза не вызывает затруднений. Однако определить его глубину и протяженность при клиническом обследовании до момента самостоятельного отторжения погибших тканей, которое происходит только через несколько месяцев, чрезвычайно сложно. Понятно, что это отрицательно сказывается на выработке своевременной хирургической тактики лечения и его результатах. Так, при обширном раннем иссечении некротизированной кости либо оставляют неудаленные костные фрагменты, либо удаляют участки жизнеспособной кости. В первом случае наблюдается отторжение или изъязвление пересаженных лоскутов кожи, во втором— образуются неоправданно обширные костные дефекты, замедляющие репаративные процессы. Решение перечисленных вопросов существенно облегчается с помощью своевременно и методически правильно проведенного рентгенологического исследования (табл. 3).
Таблица 3. Частота рентгенологических признаков остеонекроза в различные сроки после ожоговой травмы*

* По данным Л. Л. Аксельрада (1977), основанным на результатах рентгенологического обследования в динамике 330 тяжелобольных (1115 случаев остеонекроза).
Как видно из табл. 3, наиболее ранним рентгенологическим симптомом остеонекроза является дефект мягких тканей с обнажением пораженного отдела кости либо линейная тень спаянного с ней западающего струпа. Эти изменения, как и большинство других симптомов остеонекроза, обычно обнаруживаются на тангенциальных снимках уже через 3—6 нед после травмы и позволяют судить о локализации и протяженности процесса.
Рис. 201. Прицельная рентгенограмма области локтевого сустава через 6 нед после контактного ожога. Краевые узуры и демаркационная линия, отграничивающие зону остеонекроза.

Почти одновременно на фоне остеопороза, развивающегося в сохранивших жизнеспособность смежных отделах скелета, определяются более плотные участки омертвевшей кости. Затем на границе жизнедеятельной и омертвевшей кости появляются первоначально неглубокие краевые узуры, которые в дальнейшем сливаются и образуют демаркационную линию, полностью отделяющую некротизированную кость. На снимках демаркационная линия в компактных отделах кости обычно отображается в виде линейной полосы просветления с четкими контурами, в губчатых же костях она бывает менее четкой, широкой и неровной (рис. 201). Однако при тотальных некрозах костей, в том числе губчатом, демаркация не развивается. Омертвевшие кости сохраняют свою структуру, имеют повышенную плотность на фоне остеопороза смежных отделов скелета и отторгаются целиком.
Необходимо отметить, что формирование и рентгеносемиотика остеонекрозов различных анатомических областей имеет некоторые особенности. Остеонекрозы свода черепа в отличие от других локализаций подвергаются демаркации одновременно со стороны наружной пластинки, по краю омертвевшего участка и со стороны внутренней пластинки, начиная с центральных отделов. Определение на снимках деструкции губчатого вещества (между наружной и внутренней пластинками свода черепа), как правило, свидетельствует о некрозе всех слоев свода черепа.
Остеонекрозы трубчатых костей кисти обычно бывают множественными и сочетаются с поражениями межфаланговых суставов, чем объясняется частота и тяжесть ожоговых деформаций кисти. Демаркация остеонекрозов верхней конечности происходит на 4 нед быстрее, чем нижней. Сравнительно рано (через 4—7 нед после ожога) определяется демаркационная линия при ожогах костей таза.
В большинстве случаев глубина омертвения кости, на основании данных рентгенологического исследования выявляется через 1,5—2 мес. после ожога, что значительно, опережает появление клинических признаков костной демаркации. Это позволяет хирургам производить раннюю остеонекрэктомию, своевременно удалять омертвевшие костные фрагменты и тем самым существенно сократить сроки лечения.
Данные рентгенологического исследования имеют большое значение для объективной оценки динамики послеоперационных репаративных процессов. Необходимо отметить, что репарация костных дефектов протекает благополучно только при условии полного удаления омертвевших фрагментов кости и выполнения аутопластики кожи.
На рентгенограммах, сделанных непосредственно или в ближайшие дни после остеонекрэктомии, в пораженной кости определяется послеоперационный дефект с четкими ровными контурами. При радикально выполненной операции (удаление всех некротизированных тканей), через 1,5—2 нед по краям дефекта выявляется резорбция костной ткани, что свидетельствует о сохранении ее жизнеспособности. Вторая фаза начинается после аутопластики кожи и длится около 4 мес. Она характеризуется уплотнением краев костного дефекта и образованием вдоль него сначала отдельных небольших линейных обызвествлений, постепенным их слиянием, дальнейшим окостенением и, наконец, созданием нового
кортикального слоя. Третья фаза репарации заключается в восстановлении костномозгового пространства, обычно она продолжается 8—10 мес. и при ожогах конечностей совпадает с восстановлением их функций. Если же в силу каких-либо причин функциональные нарушения устранить не удается (например, при поражении крупных нервных стволов) репарация резко замедляется.