Патологические переломы, заживление переломов костей конечностей - неотложная рентгенодиагностика
Видео: Лечение перелома таза у кошек - Elvin Kulendra
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПЕРЕЛОМЫ
Патологические переломы в отличие от обычных травматических повреждений скелета возникают в кости, измененной предшествующим патологическим процессом. Нарушение целости кости наступает при незначительном внешнем насилии или даже спонтанно. Заболевания, обусловившие возникновение патологического перелома, нередко протекают бессимптомно, и в таких случаях перелом по существу служит первым клиническим проявлением основного заболевания.
Чаще всего патологические переломы развиваются при метастазах злокачественных опухолей, кистах, остеобластокластомах, фиброзной остеодистрофии, туберкулезном воспалении и др. Существенного смещения отломков в этих случаях обычно не происходит.
Рентгенологическая диагностика патологических переломов, как правило, не вызывает затруднений. На снимках наряду с обычными симптомами перелома одновременно отображаются признаки предшествовавшего патологического процесса: деструкция костной ткани, наличие кисты и др. (рис. 121).
ЗАЖИВЛЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ
Данные рентгенологического исследования имеют исключительно важное значение для объективной оценки заживления переломов и своевременной диагностики нарушений репаративных процессов.
Рентгенологический контроль за заживлением переломов должен начинаться непосредственно после репозиции отломков и различных способов их фиксации: с помощью гипсовой повязки, скелетного вытяжения путем внешнего наложения или внутрикостного введения металлических конструкций (аппарат
для внеочаговой чрескостной фиксации, конструкции для погружного остеосинтеза). Задача рентгенологического исследования на этом этапе заключается в контроле за эффективностью хирургического вмешательства (точность сопоставления отломков и правильность наложения металлических конструкций).
Повторные исследования необходимо выполнить через 9-12 дней. К этому времени обычно заметно уменьшается отек мягких тканей, что может обусловить вторичное смешение костных отломков. В более поздние сроки исследования проводят с целью контроля за формированием костной мозоли.
Заживление переломов осуществляется путем образования костной мозоли, которая может быть эндостальной (интермедиарной) и периостальной. Для заживления переломов путем образования интермедиарной костной мозоли (так называемое первичное костное сращение), необходимы три условия: хорошее кровоснабжение отломков, точное их сопоставление и надежная фиксация. В тех случаях, когда кровообращение не нарушено, достигнуто точное сопоставление отломков, а также обеспечены длительное обездвижение их и сдавление (компрессия) с помощью современных методов погружного и внеочагового компрессионного металлоостеосинтеза, сращение, как правило, происходит преимущественно за счет образования эндостальной мозоли по типу первичного заживления (в регенерате на стыке отломков образуется скелетогенная ткань, продуцирующая костные балочки, т. е. процесс минует соединительнотканную и хрящевую фазы).
Рис. 121. Электрорентгенограмма левой плечевой кости (снимок сделан в гипсовой лонгете). На фоне обширного очага деструкции литического характера (литическая форма остеобластокластомы), занимающего весь центральный отдел плечевой кости, отчетливо определяется поперечный перелом без смещения отломков.
Если же при хирургическом или консервативном лечении переломов не удается добиться точного сопоставления отломков и надежной их фиксации, то заживление происходит преимущественно за счет образования периостальной мозоли (по типу так называемого вторичного заживления), процесс формирования которой можно разделить на три фазы: соединительнотканную, остеоидную и костную. Интермедиарная костная мозоль в таких случаях формируется лишь после предварительного соединения отломков костно-хрящевой провизорной периостальной мозолью, поэтому костное сращение и называют вторичным.
Эффективность рентгенологического контроля за образованием костной мозоли зависит от характера заживления перелома (первичное, вторичное) и фазы ее формирования. Наибольшие трудности возникают в процессе определения степени консолидации отломков. Благодаря применению способов погружного компрессионного остеосинтеза нередко на снимках, сделанных сразу же после операции с применением винтов и пластинок, линия перелома едва прослеживается, а спустя 1—1,5 мес. вообще не определяется.
В связи с этим при анализе рентгенограмм возможны ошибки двух видов [Ткаченко С. С, Овчинников Ю. И., 1977]: 1) заключение о замедленной консолидации на основании отсутствия традиционных рентгенологических признаков заживления перелома (периостальной костной мозоли) и как следствие неоправданное продление гипсовой иммобилизации- 2) заключение о полной консолидации отломков ввиду отсутствия изображения линии перелома на снимках в двух проекциях. Вторая ошибка особенно опасна, так как преждевременно начинают проводить реабилитационные мероприятия с полной нагрузкой либо преждевременно удаляют фиксирующие конструкции, что обусловливает повторный перелом по линии предыдущего.
Очевидно, что для обоснованного заключения о степени консолидации при первичном заживлении переломов необходимо, помимо многоплоскостной рентгенографии, применять комплекс методик лучевой диагностики: рентгенографию с прямым (в том числе многократным) увеличением рентгеновского изображения, томо- и зонографию, рентгеноденситометрию, радионуклидное исследование. Только тщательный анализ полученных при этом данных позволяет сделать заключение о восстановлении в зоне повреждения нормальной костной структуры и об отсутствии (даже на отдельных участках) линии перелома, свидетельствующей о неполной консолидации. В сомнительных случаях весьма перспективно использование компьютерной томографии.
Рентгенологическая картина, отображающая формирование периостальной костной мозоли, хорошо известна. В первые 10 дней после перелома происходит рассасывание поврежденных костных балок и развитие соединительнотканной мозоли. При этом на снимках определяется лишь некоторое расширение линии перелома. В последующие 10 дней соединительнотканная мозоль заменяется остеоидной, которая на снимках (в том числе на томограммах) так же не отображается. К этому моменту в концах костных отломков и сохранивших жизнеспособность осколках развивается умеренный остеопороз
(некротизированные осколки на снимках выглядят более плотными). На 4-й неделе в остеоидной ткани обычно начинается отложение солей извести. Однако на рентгенограммах нежная облаковидная тень формирующейся костной мозоли в большинстве случаев отображается лишь на 5-й неделе.
Вместе с тем, как показали клинико-экспериментальные исследования Е. А. Кишковской (1980), на серийных прицельных электрорентгенограммах можно получить отчетливое изображение «мягкотканой» мозоли, выявить которую при обычной рентгенографии не удается. Однако и это возможно только при выполнении определенных методических приемов. В частности, установлено, что на негативных электрорентгенограммах, выполненных при низком (800—850 В) потенциале зарядки (напряжение на трубке и экспозиция оптимальные), как и на обычных рентгенограммах, «мягкотканая» мозоль не видна. Однако по мере увеличения начального потенциала селенового слоя выявляемость мозоли резко возрастает. При потенциале 1150— 1180 В изображение ее достигает почти костной плотности. Структура же самой кости в этих условиях в связи со снижением чувствительности пластины не «прорабатывается» (рис. 122).
Совершенно иная закономерность отмечена при позитивной электрорентгенографии. На позитивных снимках «мягкотканная» мозоль лучше всего выявляется при относительно низком начальном потенциале зарядки. Это объясняется тем, что на позитивных электрорентгенограммах с увеличением начального потенциала селеновых пластин очень резко возрастает краевой эффект. При этом вдоль кортикального слоя и даже вокруг отдельных костных трабекул образуется своеобразная «немая» зона, на которую порошковый проявитель не оседает. Обусловленная краевым эффектом светлая широкая линия, расположенная вдоль контуров кортикального слоя на уровне перелома, сначала частично, а затем полностью перекрывает изображение мозоли.
Таким образом, при соблюдении указанных методических приемов электрорентгенография может быть успешно использована для контроля за формированием периостальной мозоли. Целенаправленное использование негативной электрорентгенографии несомненно расширяет возможности оценки репаративных процессов при вторичном заживлении диафизарных переломов.
Заслуживает рассмотрения вопрос об использовании электрорентгенографии для контроля за заживлением переломов при фиксации костных отломков с помощью металлических конструкций (компрессионно-дистракционные аппараты, компрессирующие пластинки, металлические штифты, гвозди и т. п.). Это связано с тем, что вдоль границ металлических конструкций создается выраженный градиент электрического поля, обусловливающий чрезмерное проявление в этой зоне краевого эффекта. На снимках, особенно позитивных электрорентгенограммах, образуется довольно широкая «немая» зона, на которую проявитель не оседает, что, естественно, резко снижает информативность электрорентгенограммы. В связи с указанным обстоятельством некоторые авторы [Friedmann W. и др., 1974] подвергают сомнению возможность применения электрорентгенографии при металлоостеосинтезе переломов. Однако специально проведенное исследование [Кишковская Е. А., 1980] показало, что если использовать жесткое рентгеновское излучение (90—110 кВ), невысокий потенциал зарядки (800—850 В) и негативный способ проявления снимков, то отрицательные явления, связанные с чрезмерным краевым эффектом, практически не возникают.
Рис. 122. Электрорентгенограммы костно-парафинового фантома. Снимки сделаны при одинаковых технических условиях съемки. Минимальный (слева), средний (середина) и высокий (справа) потенциал зарядки пластины. С увеличением начального потенциала пластины выявляемость мягкотканой «мозоли» резко возрастает.
