Повреждения позвоночника и спинного мозга - неотложная рентгенодиагностика
Видео: Реабилитолог Юрий Жидченко. Реабилитация после травмы спинного мозга. Доска для пересаживания
Видео: Реабилитация после травм позвоночника, спинного и головного мозга. Клиника и диагностика.
Травмы позвоночного столба по частоте уступают лишь повреждениям конечностей и составляют 10—26% повреждений костно-суставного аппарата. При этом более чем в 50% случаев переломы позвоночника приводят к инвалидности, удельный вес которой в структуре первичной инвалидности колеблется от 4,9 до 18,7% [Гринштейн Е. Я., 1979- Иоффе А. 3. и др., 1981, и др.].
Высокий уровень неблагоприятных исходов травм позвоночника и спинного мозга в значительной степени обусловлен запоздалым определением характера и локализации повреждений. Это в свою очередь приводит к несвоевременному назначению соответствующей терапии, что отрицательно сказывается на результатах лечения пострадавших, особенно нуждающихся в раннем хирургическом вмешательстве. Повышение эффективности может быть достигнуто только при комплексном анализе данных клиникорентгенологического исследования пострадавших [Угрюмов В. М., 1970- Цывьян Я. Л., 1971- Иргер И. М., 1972- Treisch J. et al., 1983- Fauzer В. et al., 1984, и др.].
Решающее значение для выявления характера повреждений позвоночника, определения дифференцированного подхода к выбору методов и сроков лечения, а также для экспертизы трудоспособности имеет рентгенологическое исследование, которое, как справедливо отметил И. Л. Тагер (1983), играет первостепенную роль во всей дальнейшей судьбе больного.
ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Видео: 4 ЛФК в коленоупоре травма позвоночника и спинного мозга 3
Согласно современным представлениям, в неотложном рентгенологическом исследовании нуждаются практически почти все пострадавшие с закрытой травмой или ранением области позвоночника (либо при, совпадении раневого канала с осью позвоночника), а также при наличии неврологической симптоматики, свидетельствующей о повреждении спинного мозга. Единственным противопоказанием является наличие несовместимых с жизнью повреждений.
Г. А. Зедгенидзе и П. А. Жарков (1984) отметили, что вследствие обязательной рентгенографии при любой механической травме позвоночника за последние десятилетия заметно возросло число выявленных переломов различных элементов позвонков за счет уменьшения числа таких диагнозов, как ушиб, растяжение связок, травматический радикулит и т. п. Видимо, это связано и с увеличением удельного веса тяжелых повреждений. При обследовании пострадавших данной категории требуется предельная осторожность в связи с опасностью дополнительной травматизация спинного мозга за счет вторичных смещений поврежденных отделов позвоночника в процессе исследования. Рентгенологическое исследование следует проводить в щадящем режиме. Любые изменения положения тела больного производить очень осторожно и только после согласования с хирургом или невропатологом.
Основными методиками рентгенологической диагностики повреждений позвоночника являются рентгенография и электрорентгенография. Каждому пострадавшему делают снимки, как правило, в двух Стандартных проекциях (прямой и боковой) и лишь в части случаев это исследование дополняют прицельной рентгенографией, снимками в косых проекциях, послойным исследованием (томо-, зонография), просвечиванием или контрастным исследованием содержимого позвоночного канала.
Обычно съемку осуществляют в горизонтальном положении пострадавшего. Перекладывание со щита на снимочный стол требует чрезвычайной осторожности. При этом поврежденный отдел позвоночника должен быть фиксирован. Оптимальными являются перемещение и обследование пострадавшего непосредственно на щите, изготовленном из материала, не поглощающего рентгеновское излучение (типа деки рентгенодиагностического аппарата).
При тяжелых травмах следует делать снимки в двух проекциях, не меняя положения больного. Обычно он лежит на спине на носилках, установленных на «Приставке», специальной «Деке» либо на каталке, позволяющей производить рентгенографию. Для получения боковых снимков прибегают к рентгенографии с использованием горизонтального пучка рентгеновского излучения, перемещая соответствующим образом рентгеновскую трубку и кассету (рис. 91). Исследование в таком положении позволяет полностью исключить опасность дополнительной травматизация в процессе рентгенографии, а также добиться оптимального отображения некоторых отделов позвоночника. Известно, что при стандартном исследовании пояснично-крестцового отдела позвоночника в боковой проекции скопления газа в кишечнике проекционно накладываются на изображение позвоночника и существенно снижают качество снимков. Если же съемка осуществляется в положении больного на спине (с применением горизонтального пучка рентгеновского излучения), то газ обычно располагается выше уровня позвоночника.
Анализ структуры тел грудных позвонков на рентгенограммах, выполненных в боковой проекции, часто затруднен из-за наложения изображения легочного рисунка. Для уменьшения этого эффекта снимки грудного отдела позвоночника делают на высоте глубокого вдоха. При этом происходит заметное разрежение легочного рисунка и отрицательное влияние его на изображение позвонков уменьшается. Верхние шейные позвонки на снимках в прямой проекции перекрываются нижней челюстью, их изображение может быть получено при съемке через открытый рот. Съемку осуществляют следующим образом. Больной лежит на спине, руки вытянуты вдоль туловища. Срединная сагиттальная плоскость головы перпендикулярна к плоскости стола. Голова несколько запрокинута назад, чтобы плоскость, соединяющая нижний край резцов верхней челюсти и нижний край затылочной кости, располагалась перпендикулярно плоскости стола. Рот максимально открыт и соответствует центру кассеты. Центральный пучок рентгеновского излучения направлен отвесно в центр кассеты через нижний край верхних резцов.
Рис. 91. Укладки при рентгенографии в боковой проекции шейного (а) и поясничного (б) отделов позвоночника. Съемка горизонтальным пучком рентгеновского излучения осуществляется в положении больной на спине.
Существенные трудности обычно возникают и при рентгенографии в боковой проекции нижних шейных и верхних грудных позвонков в связи с проекционным наложением плечевого пояса. О состоянии данных отделов позвоночника, особенно при тяжелых травмах, нередко судят лишь по одному снимку, сделанному в прямой проекции, что обусловливает высокий процент диагностических ошибок.
По материалам ряда лечебных учреждений, повреждение VII шейного позвонка не было распознано в 79% случаев- общее количество ошибочных заключений при травмах шейных позвонков составило 21% [Цывкин М. В., Гребенюк В. П., 1974]. По данным Е. А. Савченко (1960), ошибки при диагностике переломов и вывихов всего шейного отдела позвоночника достигают 54%.
Для преодоления методических трудностей, возникающих при съемке нижнего шейного отдела позвоночника, целесообразно, не меняя положения пострадавшего, подложить небольшой валик под плечевой сустав, отдаленный от рентгеновской трубки. Руку, расположенную ближе к трубке, ротируют кнаружи [Цывкин М. В. и др.]. Благодаря этому плечо, прилежащее к кассете, приподнимается, а отдаленное несколько опускается, что позволяет избежать суммации изображения плечевого пояса и нижних шейных позвонков (рис. 92).
При рентгенографии в прямой проекции нужно учитывать, что позвоночник имеет несколько чередующихся по направлению физиологических изгибов (в шейном и поясничном отделах — кпереди, в грудном и крестцово-копчиковом — кзади). Вследствие этого позвонки в различных отделах позвоночного столба располагаются под неодинаковыми углами по отношению к плоскости кассеты. Для устранения проекционных искажений и суперпозиции смежных позвонков рентгеновской трубке обычно придают наклон в краниальном или каудальном направлении с таким расчетом, чтобы центральный пучок рентгеновского излучения совпадал с радиусом кривизны исследуемого отдела позвоночника и проходил через межпозвоночные промежутки параллельно плоскостям тел позвонков (рис. 93).
При рентгенографии позвоночника пользуются отсеивающей решеткой. В тех случаях, когда по техническим причинам не удается использовать подвижный растр (исследование на каталке, непосредственно на носилках и др.), применяют неподвижную решетку.
Необходимо иметь в виду, что уровень повреждения спинного мозга, выявляемый при неврологическом исследовании, часто не соответствует действительному уровню повреждения позвоночника, поэтому рентгенографию выполняют на пленках большого формата. При слепых ранениях исследование не является полноценным до обнаружения и определения локализации инородных тел, которые иногда располагаются на значительном удалении от входных отверстий. В таких случаях применяют просвечивание с последующей рентгенографией.
Рис. 92. Рентгенография нижних шейных позвонков в боковой проекции (схема) [Цывкин М. В., 1974]. Под плечевой сустав прилежащей к кассете стороны подложен валик. Центральный пучок рентгеновского излучения проходит по касательной к головкам плечевых костей, что способствует изолированному отображению позвонков на рентгенограмме.
Рис. 93. Оптимальное направление центрального пучка рентгеновского излучения при съемке различных отделов позвоночника в прямой задней проекции (схема).
1 — шейного- 2, 3 — грудного- 4, 4а — поясничного- 5 — крестцово-поясничного- 6 — крестца- 7 — копчика.
Эффективной методикой исследования позвоночника является электрорентгенография. Благодаря присущим ей графическим свойствам (фотографическая широта, краевой эффект, низкая чувствительность к рассеянному излучению) снимки всех отделов позвоночника, за исключением пояснично-крестцового у тучных людей, делают без отсеивающей решетки. При этом структурное изображение тел позвонков и их отростков (в том числе остистых) получается одновременно на одной электрорентгенограмме. Съемка в косых проекциях при удовлетворительном состоянии пострадавшего выполняется с применением горизонтального пучка рентгеновского излучения. Здоровую сторону тела приподнимают над снимочным столом с таким расчетом, чтобы фронтальная плоскость, проходящая через исследуемый отдел позвоночника, образовывала с плоскостью стола угол 10—15°, открытый в здоровую сторону. Кассету устанавливают вдоль позвоночника [Бродская 3. Л., 1970]. Для получения косого снимка в горизонтальном положении больного кассету подкладывают под него и смещают на 7—8 см вправо или влево от срединной линии. Трубку перемещают в противоположную сторону. Центральный пучок рентгеновского излучения направляют через исследуемый отдел позвоночника в центр кассеты под углом 30—35° [Цывкин М. В., Гребенюк В. П., 1970]. На косых снимках удается более детально изучить состояние межпозвоночных отверстий, суставных отростков, межпозвоночных суставов и головок ребер.
При удовлетворительном состоянии пострадавших для изучения состояния межпозвоночных дисков и выявления патологической подвижности позвонков производят функциональную спондилографию (обычно
наиболее подвижных — шейного и поясничного отделов позвоночника). Боковые снимки выполняют в обычном положении, при максимальном сгибании и разгибании, а прямые снимки при максимальном отклонении вправо и влево.
Помимо основных стандартных методик, при травмах позвоночника могут быть применены специальные методики рентгенологического исследования. В частности, при резком несоответствии уровня неврологических расстройств с уровнем повреждения позвоночника, установленного рентгенографически, и наличии ликворного блока для определения показаний к оперативному вмешательству и истинной локализации поражения спинного мозга прибегают к миелографии. Искусственное контрастирование субарахноидальных пространств может быть достигнуто путем введения в него газа (закись азота, кислород) либо контрастных препаратов (майодил, пантопак).
При травмах чаще применяют пневмомиелографию (30— 60 мл газа подводят к вероятному уровню поражения путем приподнимания головного конца снимочного стола). При полном нарушении проходимости субарахноидального пространства с помощью пневмомиелографии может быть установлена протяженность патологического процесса. Для этого производят двукратное исследование с введением газа ниже блока (люмбальным путем) и выше его (субокципитальным путем). Решающее значение для диагностики блока подпаутинных пространств имеют боковые снимки, выполненные в латеропозиции. Недостатком методики является необходимость изменения положения больного, нежелательная в острый период травмы.
Ряд авторов [Головных Л. Д. и др., 1977- Камалов И. С., 1982, и др.] с целью изучения состояния позвоночного канала при травме рекомендуют прибегать к эпидурографии и флебо-спондилографии, а при повреждениях межпозвоночных дисков — к дискографии.
Ценные данные о состоянии стенок позвоночного канала, характера и протяженности их повреждения могут быть получены с помощью томо- или зонографии. Снимки делают в положении больного на спине при продольном направлении размазывания. Обычно к томографии прибегают после анализа рентгенограмм в боковой проекции и определения по ним расстояния от верхушек остистых отростков (с учетом толщины- мягких тканей на этом уровне) до изучаемых анатомических структур позвонков.
Для уточнения характера повреждения тел позвонков наибольшее практическое значение имеют срединные зонограммы верхнегрудного отдела позвоночника, так как на обычных снимках его отображение во многих случаях бывает неотчетливым.
При некоторых оперативных вмешательствах (декомпрессионная ламинэктомия, особенно передняя декомпрессия и передний спондилодез) целесообразно выполнять контрольные снимки на операционном столе для суждения о степени восстановления позвоночного канала. При переломовывихах в шейном отделе позвоночника в тех случаях, когда проводится форсированное скелетное вытяжение за череп, необходимо ежедневно осуществлять контрольную рентгенографию непосредственно в палате.
