Рентгенодиагностика осложнений торакальной травмы - неотложная рентгенодиагностика
Видео: Методика самообследования молочных желез
Основными осложнениями торакальной травмы являются дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Механизм осложнений сложный- большое значение имеют следующие факторы: уменьшение объема грудной полости вследствие нарушения целости ее скелета и резкое снижение объема вдыхаемого воздуха, особенно при двойных и множественных переломах ребер, сопровождающихся образованием реберного клапана, флотированием и парадоксальным дыханием- коллапс легкого, обусловленный положительным давлением в плевральной полости при пневмо- и гемотораксе, ушиб легкого, нарушение трахеобронхиальной проходимости, циркуляторные нарушения, связанные с кровопотере!!, повреждением сердца и крупных сосудов, либо их смещением и затруднением кровообращения при напряженном пневмотораксе или массивном гемотораксе [Перельман М. И., 1980].
На фоне перечисленных изменений развиваются типичные легочные осложнения тяжелой торакальной травмы (ателектазы, пневмонии, отек легочной ткани и др.), которые ведут к уменьшению активно функционирующей паренхимы легкого, прогрессированию дыхательной недостаточности и нередко являются основной причиной гибели пострадавших [Дмитриева А. М., 1981- Савченко Б. К, 1981- Хасилева А. Ф. и др., 1981- Щербатенко М. К. и др., 1981- Тютин Л. А., 1984- Ostenolorf P. et al., 1975- Thelen М. et al., 1976, и др.].
И. С. Амосов, В. А. Дегтярев (1977) выполнили специальное рентгенопневмополиграфическое обследование 110 больных с торакальной травмой, выявив у всех пострадавших уже в первые часы после травмы функциональные нарушения легочной вентиляции, которые развивались в определенной последовательности. Сначала появлялись симптомы отставания пневматизации, затем локальной обтурационной эмфиземы и, наконец, симптомы дисковидных, сегментарных и долевых ателектазов. Диагностическая ценность этих симптомов заключалась в том, что они предшествовали появлению на рентгенограммах признаков пневмонии и других легочных осложнений травмы.
Понятно, что своевременное выявление повреждений груди и органов грудной полости, а также начальных признаков легочных осложнений и их дифференциальная диагностика являются важными факторами улучшения исходов лечения тяжелой торакальной травмы.
Рентгенодиагностика осложнений травм груди основывается главным образом на результатах динамического исследования. При этом могут возникать существенные трудности, связанные с тяжелым общим состоянием больных, что затрудняет клиническое обследование, наличием у большинства пострадавших эмфиземы мягких тканей и гемоторакса, а также сходством рентгеносемиотики при кровоизлияниях, отеке и воспалительной инфильтрации легочной ткани, а также и ателектазе легкого. Дифференциальная диагностика перечисленных патологических состояний осуществляется с учетом клинических данных, а также характера и сроков возникновения патологических изменений, особенностей их локализации, стабильности и динамики под влиянием проводимой терапии.
Кровоизлияния в легочную ткань обнаруживаются уже в первые часы после травмы и имеют любую локализацию, границы патологических изменений не совпадают с проекцией долей или сегментов легкого. Пневмоническая инфильтрация в подавляющем большинстве случаев проявляется спустя несколько дней после ранения, нередко захватывает сегмент или целую долю легкого. В последнем случае определяется также и реакция междолевой плевры.
При наличии в легком патологических теней, появление которых обусловлено кровоизлиянием, о развитии травматической пневмонии (так называемый пульмонит) говорит увеличение границ выявленного ранее затемнения, а также появление новых очагов инфильтрации. Одновременно ухудшается общее состояние больного, повышается температура тела, появляется кашель с мокротой и другие известные симптомы воспалительного процесса, в легких.
Нередко воспалительные изменения возникают вокруг инородных тел, причем чаще при крупных металлических осколках. Воспалительные изменения под влиянием адекватной терапии либо подвергаются обратному развитию вплоть до полного исчезновения, либо осложняются нагноительным процессом с образованием абсцесса. Полости распада лучше выявляются при томографии или рентгенографии жестким излучением.
В отличие от ушибов легкого с наличием полости, абсцессы характеризуются неправильной формой, перифокальной инфильтрацией, большим количеством жидкого содержимого, а также клиническими признаками интоксикации и интенсивным выделением гнойной мокроты [Ищенко Б. И. и др., 1983].
Среди легочных осложнений важное место занимают ателектазы, которые нередко развиваются при закрытых травмах, но чаще при ранениях груди. Они могут быть вызваны обтурацией бронхов сгустками крови, слизью, рвотными массами, инородным телом (обтурационный ателектаз), сдавлением легкого вследствие повышения внутриплеврального давления при напряженном пневмотораксе или массивном гемотораксе (компрессионный ателектаз), а также явиться следствием рефлекторного сокращения мышечных элементов легкого (рефлекторный ателектаз). Наибольшее практическое значение имеет своевременная диагностика обтурационного ателектаза, так как острая закупорка бронха, особенно крупного, требует проведения срочных терапевтических мероприятий, направленных на восстановление проходимости бронха. Путем стимуляции кашлевого рефлекса или прямого извлечения из бронха закупорившей его крови, слизи, инородного тела с помощью бронхоскопии нередко удается быстро восстановить бронхиальную проходимость, что ведет к расправлению спавшегося легкого.
Рентгенодиагностика ателектаза основывается на выявлении равномерного затемнения и уменьшения в объеме спавшейся части легкого, повышения прозрачности и расширения смежных участков легочных полей, смещения органов средостения и корня легкого в сторону ателектаза, высокого расположения диафрагмы и соответственно этому перемещения органов брюшной полости. Наиболее отчетливо эти симптомы определяются при тотальном и долевых ателектазах, хуже — при сегментарных.
В отличие от ушиба и пневмонии для ателектазов характерно очень быстрое разрешение при восстановлении бронхиальной проходимости.
Рис. 176. Фистулограмма. Сквозное огнестрельное ранение груди, осложненное абсцедирующей пневмонией. При фистулографии выявлен бронхоплевральный свищ.
Рефлекторные ателектазы при ранениях груди (травматический коллапс легкого, по выражению Г. А. Зедгенидзе, Л. Д. Линденбратена) могут развиться непосредственно после травмы как в пораженном, так и в здоровом легком. Нередко они захватывают долю или все легкое при полном сохранении проходимости бронхиального дерева. Это устанавливается с помощью жестких рентгенограмм (электрорентгенограмм) и томограмм- бронхография в остром периоде травмы не показана. В остальном рентгенологическая семиотика рефлекторного ателектаза ничем не отличается от обтурационного.
Особенно часто встречаются так называемые дисковидные или пластинчатые ателектазы, возникающие даже при относительно легких ранениях, или вследствие рефлекторных влияний, и при механической закупорке мелких бронхов. Нередко они бывают множественными.
Рентгенологически дисковидные ателектазы имеют вид тяжеобразных линейных теней, горизонтально или косо направленных и почти всегда располагающихся в заднебазальных отделах легкого.
Задачей рентгенологического исследования является не только диагностика ателектаза, но и динамический контроль за эффективностью его лечения, так как длительное нарушение бронхиальной проходимости нередко осложняется воспалительным процессом.
Значительные трудности нередко возникают при диагностике осложнений ранения плевры, в частности нагноительных процессов. Подозрение о развитии эмпиемы плевры может быть высказано в тех случаях, когда в отсутствие признаков внутреннего кровотечения увеличивается количество жидкости в плевральной полости. Поздние осумкования также свидетельствуют о развитии воспалительного процесса. Окончательный диагноз устанавливают с учетом клинической картины заболевания и результатов плевральной пункции.
В случаях, когда нагноительный процесс принимает хроническое течение, для определения формы, величины и топографии ограниченных гнойных полостей производят контрастное исследование плевры путем фистулографии (при наличии свищевого отверстия в грудной стенке) или с помощью плеврографии. В последнем случае осуществляют пункцию плевральной полости, аспирируют ее содержимое и вводят (после промывания) водорастворимое контрастное вещество в количестве, необходимом для тугого заполнения изучаемой осумкованной полости. Далее делают серию рентгенограмм в различных положениях больного. При этом обычно удается получить изображение стенок и карманов осумкованной полости, а иногда и обнаружить плевробронхиальный свищ (рис. 176).
