Инородные тела при огнестрельных ранениях конечностей - неотложная рентгенодиагностика
Видео: Обработка ран. Первая помощь при ранении в ДТП
Видео: Экстренная и неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе
К характерным особенностям огнестрельных повреждений относится наличие инородных тел в мягких тканях и костях. Их выявление и определение локализации входят в круг задач, стоящих перед рентгенологом.
Поиск инородного тела обычно начинают с обзорной рентгенографии или рентгеноскопии. Необходимо иметь в виду, что оно может находиться на значительном расстоянии от входного отверстия. Известны случаи, когда при огнестрельном ранении с входным отверстием в области бедра инородное тело находили в грудной полости. Если при слепом ранении на рентгенограммах области повреждения инородное тело не выявляется, необходимо расширить зону поиска и продолжать его до обнаружения ранящего снаряда.
С целью предупреждения ошибок необходимо соблюдать следующие правила. Область исследования должна быть обнажена. При возможности нужно снять повязку и обязательно удалить мазь или другие лекарственные средства, содержащие соли тяжелых металлов (ртуть, висмут). Следует также осмотреть область, подлежащую рентгенографии (электрорентгенографии), для выявления бородавок, фибром и других образований, способных симулировать малоконтрастные инородные тела.
Возможность обнаружения инородных тел прежде всего определяется их способностью поглощать рентгеновское излучение, которая в свою очередь обусловливается главным образом порядковым номером химических элементов, входящих в состав того или иного инородного тела. При рентгенологическом исследовании обычно легко определяются металлические инородные тела и очень сложен поиск инородных тел, имеющих малый удельный вес (дерево, различные виды пластмассы, алюминий, стекло, обрывки одежды и др.).
Такие инородные тела нередко внедряются в организм человека при бытовых, производственных, автомобильных и других травмах. Особое значение приобретает выявление малоконтрастных инородных тел (особенно органического происхождения), проникающих в ткани при огнестрельных ранениях. Обычно их называют вторичными инородными телами. К ним, помимо перечисленных, относят кусочки камня, кирпича, бетона, а также костные осколки, потерявшие связь с надкостницей. Эти инородные тела оказывают существенное влияние на течение раневого процесса, так как нередко обусловливают возникновение и развитие инфекционных осложнений.
Кроме того, согласно данным А. Н. Беркутова (1974), на вооружение некоторых армий поступили новые образцы огнестрельного оружия, поражающим элементом которого, в частности, являются пластмассовые шарики. Естественно, что рентгенологическая диагностика и установление локализации их сопряжены с определенными трудностями. Вместе с тем обнаружение пластмассовых пуль с помощью рентгенографии приобретает существенное значение в связи с необходимостью определить не столько их локализацию, сколько направление раневого канала и сопутствующие повреждения.
Для выявления малоконтрастных (в том числе вторичных) инородных тел весьма перспективно применение электрорентгенографии. Исследования показали, что диагностическая эффективность электрорентгенографии при обнаружении таких инородных тел, как небольшие кусочки алюминия, стекла, пластмассы и даже дерева значительно выше, чем пленочной рентгенографии [Кишковский А. Н. и др., 1975].
Однако необходимо иметь в виду, что диагностическая эффективность электрорентгенографии при выявлении инородных тел, как и при других патологических состояниях, зависит от методики исследования. В частности, важное значение имеет выбор технических параметров электрорентгенографии. Съемку следует осуществлять при напряжении на трубке 100—110 кВ. Использование так называемого мягкотканого режима, нашедшего широкое применение в обычной рентгенографии для исследования мягких тканей и диагностики малоконтрастных инородных тел, при электрорентгенографии оказалось неэффективным. Более того, при недостаточном напряжении генерирования рентгеновского излучения изображение структуры мягких тканей и малоконтрастных инородных тел резко ухудшается.
Существенное влияние на изображение как металлических, так и малоконтрастных инородных тел оказывает начальный потенциал селенового слоя. Контрастные инородные тела лучше контурируются на электрорентгенограммах, сделанных при небольшом потенциале зарядки. При увеличении потенциала пластины контрастность изображения всех инородных тел возрастает, но усиливаются и некоторые отрицательные эффекты электрорентгенографии («смазывание» изображения анатомических структур, непосредственно примыкающих к инородным телам). Особенно ярко этот нежелательный факт, обусловленный чрезмерным краевым эффектом, проявляется при наличии крупных металлических инородных тел.
Оптимальное изображение (высокая контрастность, четкие, резкие контуры) металлические инородные тела имеют на позитивных электрорентгенограммах. В то же время на негативных снимках, выполненных при высоком начальном потенциале селенового слоя, значительно улучшается выявляемость малоконтрастных, неконтрастных и мельчайших инородных тел. В этих условиях диагностическая эффективность электрорентгенографии при выявлении таких инородных тел, как кусочки алюминия, стекла, пластмассы и дерева, а также в оценке состояния мягких тканей отчетливо превышает возможности пленочной рентгенографии.
Обнаружив инородные тела, рентгенолог обязан определить их топографоанатомическую локализацию. Известно множество способов рентгенологической локализации инородных тел (по данным С. А. Рейнберга, опубликованным в 1942 г., более 500). Однако следует признать, что из огромного количества их лишь несколько методик нашли широкое практическое применение. Так, при слепых огнестрельных ранениях в период Великой Отечественной войны, чтобы установить расположение инородных тел, обычно применяли рентгенографию в двух взаимно перпендикулярных проекциях, рентгеноскопию в сочетании с вращением раненой конечности, пальпацию области расположения инородного тела под контролем просвечивания, методики «двух и четырех точек» и некоторые простейшие геометрические методики.
Наиболее простой и достаточно эффективной методикой локализации инородных тел является рентгенография (электрорентгенография) в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Во многих случаях она позволяет быстро и надежно определить топографоанатомическую локализацию инородных тел (рис. 147), а также повреждений костей и суставов. Однако рентгенография (электрорентгенография) имеет недостатки, обусловленные скиалогическими особенностями формирования рентгеновского изображения. В частности, в тех случаях, когда инородное тело находится на некотором удалении от центрального пучка рентгеновского излучения (съемка с применением не отвесного, а косого пучка рентгеновского излучения), то на снимке оно проецируется проксимальнее или дистальнее истинного уровня расположения (рис. 148).
Рис. 147. Рентгенограммы области лучезапястного сустава и проксимального отдела кисти в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Слепое огнестрельное ранение. Оба инородных тела расположены в мягких тканях: по наружной (1) и тыльной (2) поверхности области запястья.
На основании этого некоторые авторы, в том числе С. А. Рейнберг (1942), скептически относились к диагностическим возможностям рентгенографии в двух взаимно перпендикулярных проекциях, считая, что она во многих случаях приводит к диагностическим ошибкам. Вместе с тем Я. Л. Шик (1943) справедливо связывает ошибки при съемке в двух проекциях не с недостатками методики, а с погрешностями при ее применении. Критерием правильности проведения рентгенографии он считает совмещение центрального пучка рентгеновского излучения с направлением раневого канала. Однако выполнить это условие нелегко. Для определения ориентации инородных тел по отношению к раневому каналу целесообразно перед съемкой отмечать входное и выходное отверстия с помощью металлических меток.
Если установить направление раневого канала не удается, то до рентгенографии в стандартных проекциях осуществляют рентгеноскопию или делают обзорный снимок. В последнем случае целесообразнее прибегнуть к электрорентгенографии, так как необходимые сведения о расположении инородных тел могут быть получены при анализе рентгенологического изображения непосредственно на пластине уже через 30 с после съемки. Эти данные позволяют корригировать положение трубки с тем, чтобы в дальнейшем при рентгенографии инородные тела находились в проекции центрального пучка рентгеновского излучения.
Рис. 148. Положение инородного тела (точка 0) на снимке в зависимости от направления центрального пучка рентгеновского излучения (схема). При перемещении трубки из точки А в точку А1 изображение инородного тела перемещается из точки В в точку В1.
Рис. 149. Положение инородного тела на снимках голени в прямой (а), боковой (б) и косой (в) проекциях (схема). Вверху — изображение поперечного сечения голени, внизу — схемы с рентгенограмм: 1 — большеберцовая кость- 2 — малоберцовая кость- 3 — инородное тело. Ложное впечатление о внутрикостном расположении инородного тела на снимках в прямой и боковой проекциях. Истинное (внекостное) расположение инородного тела определяется на снимке в косой проекции, выполненном при тангенциальном направлении центрального пучка рентгеновского излучения.
Необходимо иметь в виду, что на основании двух стандартных снимков, даже выполненных с соблюдением приведенных выше требований, не всегда удается установить, находится инородное тело в кости или нет.
Если кость имеет круглую или трехгранную форму, то изображение инородного тела, находящегося в мягких тканях (вне кости), на обоих снимках может проецироваться на кость и лишь при дополнительной рентгенографии в краеобразующем по отношению к инородному телу положении удается установить его истинную локализацию (рис. 149).
О внутрикостной локализации инородного тела свидетельствует так называемый симптом ореола (светлый ободок вокруг инородного тела, обусловленный локальным остеолизом). Его обнаружение, как правило, позволяет сделать заключение о внутрикостной локализации инородного тела даже по рентгенограмме в одной проекции [Рохлин Д. Г., 1945]. Однако иногда разрежение костной ткани вокруг одного из контуров инородного тела может возникнуть в результате его давления на кость при внекостной локализации. Наконец, на электрорентгенограммах теневая картина, напоминающая симптом ореола, может быть следствием чрезмерного краевого эффекта, обусловленного значительным градиентом электрического поля вокруг металлического инородного тела [Тютин Л. А., 1976].
Если позволяет состояние раненого, то ценные сведения о локализации инородных тел (в том числе множественных) могут быть получены в процессе просвечивания (особенно с использованием рентгенотелевидения). Наиболее эффективен при этом метод вращения. Медленно поворачивая поврежденную конечность вокруг продольной оси, легко установить отношение инородного тела к кости (при внутрикостной локализации ни в одном из положений изображение инородного тела не отделяется от изображения кости), а также глубину залегания инородного тела от поверхности конечности и найти на коже точку, от которой инородное тело находится на ближайшем расстоянии.
Во время просвечивания целесообразно производить пальпацию. Этот методический прием особенно эффективен при локализации инородных тел в анатомических областях, строение которых не позволяет вывести инородное тело в краеобразующее положение. К таким областям, в частности, относятся подколенная ямка, тыльная поверхность стопы, глубокие слои мышц внутренней поверхности верхнего отдела бедра. Смещение инородного тела под влиянием надавливания на кожу (на участке, расположенном над инородным телом) убедительно свидетельствует о том, что оно находится в мягких тканях. Обычно стремятся выявить перемещение инородного тела при сокращении различных групп мышц, а также при сгибании и разгибании сустава. Таким способом может быть установлена точная топографоанатомическая локализация инородных тел. В процессе просвечивания обычно выполняют прицельные снимки в оптимальных для диагностики проекциях. С целью уменьшения лучевой нагрузки, а также улучшения контрастности изображения инородных тел на просвечивающем экране необходимо тщательно диафрагмировать пучок рентгеновского излучения.
Ориентировочно топографоанатомическую локализацию инородных тел можно определить, используя методику «четырех точек». При просвечивании с помощью двух проволочных колец, расположенных на передней и задней поверхностях исследуемой области, инородное тело «ловят» в центр того и другого кольца. На уровне инородного тела с обеих сторон на месте колец делают пометки. То же самое повторяют после поворота конечности под углом 90°. Затем с помощью свинцового ободка или проволоки измеряют окружность исследуемой области и вместе с четырьмя метками переносят на бумагу. Противолежащие метки соединяют друг с другом. Точка пересечения линий является местом расположения инородного тела. Пользуясь атласом анатомических срезов, на полученную схему наносят местоположение костей, мышц, нервно-сосудистого пучка и т. п. и определяют топографоанатомическую локализацию инородного тела. С помощью этой методики можно определить глубину залегания инородного тела, а также выбрать наиболее простой доступ к нему.
Среди способов локализации инородных тел с помощью геометрических расчетов во время Великой Отечественной войны положительно зарекомендовала себя методика, основанная на смещении рентгеновской трубки и двойном экспонировании (на одну и ту же пленку) при неподвижном положении конечности. Эта методика может быть использована при тяжелых травмах, так как для ее осуществления не требуется перемещения пострадавшего. Исследование производят следующим образом.
Путем предварительной рентгеноскопии и рентгенографии ориентировочно устанавливают локализацию инородного тела и делают отметку на участке кожи, к которому оно ближе всего расположено. Д. Г. Рохлин (1945) предлагает приклеивать к этому участку две свинцовые стрелки. Затем раненого укладывают таким образом, чтобы участок с отметкой находился в центре кассеты. Над ним устанавливают рентгеновскую трубку. Снимки делают со смещением трубки в горизонтальной плоскости на 5 см проксимальнее и на 5 см дистальнее указанного положения (при неподвижном положении раненого и стандартном фокусном расстоянии). При этом на рентгенографической пленке получается двойное изображение инородного тела. Очевидно, что чем дальше от поверхности кожи, прилегающей к кассете, расположено инородное тело, тем значительней расстояние между двумя изображениями инородного тела на рентгенограмме. Измерив это расстояние с помощью миллиметровой линейки, зная величину смещения трубки и фокусное расстояние, нетрудно определить глубину залегания инородного тела. Для этого пользуются формулой, вытекающей из подобия треугольников, стороны которого образованы смещением трубки, смещением изображения инородного тела на рентгенограмме, глубиной его залегания и фокусным расстоянием (в подобных треугольниках стороны, лежащие против равных углов, относятся друг к другу, как высоты этих треугольников).
Если принять за стандартное фокусное расстояние 60 см, а смещение трубки в обе стороны составляет 10 см, то глубину залегания инородного тела (х) легко рассчитать из отношения:
где а — расстояние между серединами двух изображений инородного тела. Отсюда:
Произведенный расчет можно считать точным при условии, что тени приклеенных к коже стрелок на рентгенограмме окажутся одинарными. Если же изображение их также будет двойным, то указанным выше способом следует вычислить расстояние от кожи (место прикрепления стрелок) до рентгенографической пленки и вычесть полученную величину из первой цифры (х). учетом принципов параллактического смещения предложены различные приборы, таблицы и инструменты (треугольник Авдулина, линейка Фрейдина, таблица Линиченко и др.). Практическое применение их существенно упрощает исследование.
Линейка Фрейдина представляет собой пластину, на лицевой стороне которой нанесена шкала глубины залегания инородных тел, а на тыльной приведены правила пользования линейкой: 1) установить рентгеновскую трубку над инородным телом при фокусном расстоянии 60 см- 2) переместить трубку по горизонтали на половину длины линейки и сделать первый снимок при половинной (по сравнению с обычным исследованием) экспозиции- 3) переместить трубку в противоположном направлении на длину линейки и осуществить повторную съемку на ту же пленку при аналогичной экспозиции- 4) приложить шкалу линейки к двум изображениям инородного тела на рентгенограмме и прочесть на шкале линейки глубину залегания инородного тела.
Однако необходимо иметь в виду, что геометрические способы определения глубины залегания инородных тел обычно не дают возможности судить об их топографоанатомической локализации. При наличии клинических показаний могут быть применены и некоторые специальные методики рентгенологической диагностики. Например, с целью выяснения топографо-анатомических взаимоотношений инородных тел и магистральных сосудов может возникнуть необходимость в ангиографии.
При наличии свищевого хода ценной методикой обнаружения и определения локализации инородных тел, которые способствуют незаживлению свищей, является фистулография, особенно широко применявшаяся в период Великой Отечественной войны. Накопленный опыт показал ее высокую диагностическую эффективность, в том числе в определении малоконтрастных инородных тел.
Фистулографию осуществляют следующим образом. Исследование начинают с обзорной рентгенографии зоны поражения в условиях естественной контрастности. Затем больного укладывают таким образом, чтобы наружное отверстие свищевого хода располагалось наверху и в свищевой ход вводят как можно глубже тонкий полиэтиленовый катетер или канюлю шприца с резиновым наконечником, после чего под контролем просвечивания — контрастное вещество. Необходимо стремиться к герметизации свищевого хода- в противном случае контрастное вещество в момент введения вытекает наружу. В соответствии с направлением свищевого канала раненому придают различные положения и делают прицельные снимки.
В результате методически правильно выполненного контрастного исследования обычно удается установить связь инородных тел со свищевыми ходами. При этом нередко выявляются и вторичные, невидимые на обзорных рентгенограммах, малоконтрастные инородные тела. Так, внедрившаяся в раневой канал при огнестрельной травме шерстяная или какая-либо другая ткань, обусловившая в дальнейшем развитие хронического воспалительного процесса и формирование свища, на первых фистулограммах определяется в виде дефекта наполнения с нечеткими контурами. Однако постепенно ткань, обладающая гигроскопичностью, пропитывается жидким контрастным веществом. При динамическом рентгенологическом контроле можно установить, что наполнения, обнаруженные на первых фистулограммах, постепенно уменьшаются или исчезают. После освобождения свищевого хода от введенного в него контрастного вещества на снимках отчетливо определяются невидимые ранее вторичные инородные тела, впитавшие йодсодержащие препараты.
Важные сведения могут быть получены также при послойном исследовании (томография, зонография), особенно в тех случаях, когда инородные тела располагаются в анатомических областях, имеющих сложное строение (таз, ягодичная область, крупные суставы). По томограммам (зонограммы) можно точно определить глубину залегания инородных тел (в сантиметрах) по отношению к столу томографа или ориентирующим анатомическим структурам, а также детально изучить состояние окружающих их мягких тканей. Послойное исследование обычно выполняют после того, как при обзорной рентгенографии в двух проекциях ориентировочно установлена локализация инородных тел.
Большое практическое значение имеет рентгенологический контроль во время оперативных вмешательств, предпринимаемых с целью удаления инородных тел. Он позволяет внести необходимые коррективы уже в ходе операции. Его проводят с помощью обычной рентгеноскопии, рентгенографии или электрорентгенографии. Однако при интраоперационных исследованиях наиболее эффективно рентгенотелевизионное просвечивание. В процессе просвечивания необходимо соблюдать технику безопасности (кратковременное включение высокого напряжения, тщательное диафрагмирование пучка рентгеновского излучения, использование средств индивидуальной защиты).
