Повреждения конечностей - неотложная рентгенодиагностика
Травмы конечностей, вызывая существенные нарушения функции опорно-двигательного аппарата, обычно сопровождаются длительной потерей трудоспособности и в 25% случаев приводят к инвалидности [Ткаченко С. С, 1985].
Повреждения конечностей принято делить на три группы: изолированные повреждения мягких тканей, переломы костей и повреждения сосудов. Каждое из этих повреждений может быть закрытым и открытым (сопровождающимся ранением мягких тканей). Кроме того, выделяют повреждения крупных сосудов и нервов, осложняющих травму конечностей.
Травмы конечностей являются наиболее распространенным видом повреждения опорнодвигательного аппарата. В последние годы в связи с бурным развитием транспортной и промышленной техники участились тяжелые повреждения конечностей, Только за 15 лет (1960—1975) число пострадавших с множественными переломами костей конечностей, госпитализированных в травматологические центры Ленинграда, возросло в несколько раз [Никитин Г. Д., 1976]. Клиническая оценка таких повреждений может быть существенно затруднена, в связи с чем заметно возрастает роль рентгенологического исследования, результаты которого нередко имеют решающее значение для детальной характеристики повреждений и успешного применения современных методов лечения.
ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Эффективность рентгенодиагностики при травмах конечностей зависит прежде всего от соблюдения организационных требований и методических приемов, обеспечивающих получение необходимой информации на каждом этапе обследования пострадавшего (первичное исследование, интра- и послеоперационный контроль, контроль за ходом заживления и т. д.) в минимально короткие сроки, без дополнительной травматизация в процессе самого исследования.
При обследовании пострадавших с повреждением конечностей перед рентгенологом стоят следующие основные задачи: 1) установить или отвергнуть наличие повреждений костей и суставов- 2) определить характер (локализация, смещение отломков, наличие и расположение трещин и костных осколков) и протяженность зоны повреждения костей и суставов- 3) обнаружить и определить расположения инородных тел- 4) оценить характер патологических изменений в мягких тканях (анаэробная инфекция, гематома и др.)- 5) проконтролировать эффективность оперативного вмешательства- 6) осуществить динамический контроль за консолидацией перелома и своевременно распознать осложнения (нарушение репаративных процессов и формирование ложного сустава, остеомиелит, легочные осложнения и др.).
В первичном рентгенологическом исследовании нуждаются практически все пострадавшие, получившие травму конечностей. В большинстве случаев непосредственно после оказания хирургической помощи (репозиция отломков и наложения гипсовой повязки, вправление вывихов, металлический остеосинтез и др.) должно быть выполнено также контрольное исследование. Такие оперативные вмешательства, как остеосинтез при переломах шейки и вертельных переломах бедра, металлоостеосинтез при диафизарных переломах длинных трубчатых костей, наложение компрессионно-дистракционных аппаратов и др. обязательно выполняют под рентгенологическим контролем. Например, в процессе остеосинтеза шейки бедра контрольная рентгенография должна осуществляться несколько раз: после репозиции отломков, введения ориентирующей спицы, введения гвоздя и сколачивания отломков. Лишь такая схема интраоперационного рентгенологического контроля позволяет своевременно определить эффективность каждого этапа оперативного вмешательства, при необходимости внести соответствующие коррективы и тем самым существенно улучшить исходы лечения.
Основными методиками рентгенологической диагностики повреждений конечностей являются рентгенография и электрорентгенография. При неотложной рентгенодиагностике и интраоперационных исследованиях электрорентгенография, благодаря быстроте получения информации, имеет несомненные преимущества, позволяет существенно ускорить обследование пострадавших и тем самым увеличить пропускную способность рентгеновских кабинетов. Присущие электрорентгенографии графические свойства (фотографическая широта и высокая локальная контрастность) дают возможность получить на одном снимке отчетливое изображение структуры костей и мягких тканей конечностей. Сравнительный анализ диагностических возможностей электрорентгенографии и традиционной пленочной рентгенографии показал, что эффективность обеих методик примерно одинакова. Однако патологические изменения в мягких тканях (скопление газа, гематома, малоконтрастные инородные тела, признаки обызвествления надкостницы при остеомиелите и др.) на электрорентгенограммах определяются более отчетливо [Тютин Л. А., 1976].
Электрорентгенографический контроль во время хирургических вмешательств осуществляется следующим образом. Электрорентгенографический аппарат на передвижной тумбе устанавливают в предоперационной или в коридоре, у входа в операционную. Выполнив съемку, рентгенолаборант сразу же после проявления передает селеновую пластину хирургу, который уже через 30 с после экспонирования может оценить полученные данные и продолжить операцию.
Особенно высока эффективность электрорентгенографии в процессе репозиции отломков, вправления вывихов, металлоостеосинтеза диафизарных переломов длинных трубчатых костей, при наложении компрессионно-дистракционных аппаратов, во время металлоостеосинтеза медиальных переломов шейки бедренной кости. Проведенные нами расчеты свидетельствуют о том, что применение электрорентгенографического контроля во время перечисленных операций позволяет существенно сократить продолжительность хирургического вмешательства (а следовательно, пребывание больного под наркозом) и тем самым улучшить исход лечения.
При интраоперационных исследованиях, а также при определении локализации инородных тел высокоэффективно рентгенотелевизионное просвечивание, которое целесообразно применять в сочетании с прицельной электрорентгенографией.
Снимки всех отделов конечностей должны быть выполнены не менее чем в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Рентгенография только в одной проекции, как правило, не позволяет судить о пространственных взаимоотношениях костных отломков и осколков. Если при анализе снимков в двух проекциях не удается получить достаточно четкое представление о характере повреждения, то необходимы исследование в дополнительных проекциях (косые с выведением участка поражения в центральную или краеобразующую зону снимка и др.), контактная рентгенография, съемка с прямым увеличением рентгеновского изображения, зоно- или томография и др. Это особенно важно в тех случаях, когда выявление дополнительных, на первый взгляд незначительных, деталей повреждения резко меняет показания к тому или иному виду оперативного вмешательства.
Так, при спиралевидных переломах длинных трубчатых костей на снимках, выполненных в двух стандартных проекциях, нередко не удается обнаружить небольшие костные фрагменты, располагающиеся вдоль плоскости перелома. Это может привести к ошибочному выводу о характере перелома и способах его лечения, ибо при наличии двух костных отломков и косой линии перелома, особенно при переломах большеберцовой и плечевой костей, остеосинтез может быть осуществлен винтами. Если же перелом оскольчатый, то более эффективна внеочаговая фиксация с применением компрессионно-дистракционных аппаратов [Ткаченко С. С, 1977].
Приведенный пример свидетельствует о том, что рентгенолог должен быть знаком с основами клинической травматологии и современными методами лечения различных видов повреждений конечностей. Только тогда он сможет рационально и целенаправленно планировать рентгенологическое исследование в каждом конкретном случае.
Рентгенографию (электрорентгенографию) кисти, предплечья, стопы при удовлетворительном состоянии больного обычно выполняют в сидячем положении, применяя стандартные для различных отделов конечностей укладки. Однако при тяжелых повреждениях, особенно множественных переломах костей и сочетанных травмах, исследование проводят, не меняя положения конечности во время выполнения снимков в разных проекциях. Это достигается соответствующим перемещением рентгеновской трубки и приемника излучения. В частности, во время съемки с применением горизонтального пучка рентгеновского излучения (боковая проекция) кассету или селеновую пластину фиксируют вдоль конечности с помощью портативного кассетодержателя (рис. 111). Такая методика съемки исключает возможность вторичного смещения костных отломков (при недостаточной их фиксации) и дополнительной травматизация в процессе полипозиционного рентгенологического исследования. В ряде случаев при вынужденном положении конечности (согнутом или полусогнутом) показана раздельная рентгенография костей, образующих сустав. При множественных переломах конечности необходимо также делать несколько снимков, чтобы каждый раз зона повреждения находилась в центре кассеты. В таких случаях наиболее эффективно рентгенотелевизионное просвечивание в сочетании с прицельной электрорентгенографией или рентгенографией. В процессе просвечивания обычно удается быстро исследовать конечность, выявить пораженные сегменты и произвести целенаправленную съемку в оптимальных проекциях [Куличев В. А. и др., 1977].
Укладка поврежденной конечности должна осуществляться с таким расчетом, чтобы на снимке отображались не только места перелома, но и прилегающие к нему отделы кости, в том числе по возможности смежные суставы. Это объясняется тем, что нередко одновременно возникает повреждение различных сегментов костей. Например, перелом дистальной трети большеберцовой кости может сопровождаться повреждением проксимального отдела малоберцовой кости, перелом диафиза локтевой кости иногда сочетается с вывихом головки лучевой кости, перелом луча в типичном месте — с вывихом в локтевом суставе и т. п. Кроме того, если на рентгенограмме отображен лишь диафиз поврежденной кости, практически невозможно установить направление смещения отломков и наличие трещин, проникающих в смежные суставы.
Исследуемая часть тела должна плотно прилегать к кассете или столу рентгеновского аппарата (при съемке с отсеивающей решеткой). При этом зона повреждения должна находиться в центре кассеты, а ось конечности располагаться параллельно пленке. Центральный пучок рентгеновского излучения направляют через зону повреждения в центр кассеты, перпендикулярно к оси снимаемого объекта и приемнику изображения (рентгенографическая пленка, селеновая пластина).
Рис. 111. Укладка при рентгенографии горизонтальным пучком излучения в боковой проекции различных отделов нижней конечности без изменения ее положения.
а — области голеностопного сустава и дистального отдела голени- б — области коленного сустава и дистального отдела бедра. Кассета фиксирована вдоль ноги с помощью портативного кассетодержателя.
Непременным условием получения рентгенограмм (электрорентгенограмм) высокого качества является неподвижность исследуемой анатомической области во время съемки. Для практической реализации этого требования необходимо придать пострадавшему удобное для него положение, используя набор различных приспособлений (угольники, поролоновые прокладки, подставки различных размеров и высоты, портативные кассетодержатели и др.), облегчающих рентгенологическое исследование. Для сокращения выдержки целесообразно осуществлять съемку лучами повышенной жесткости. В частности, электрорентгенографию конечностей следует выполнять при напряжении патрубке 100—110 кВ (без отсеивающей решетки) и правильно подобранной величине потенциала зарядки и проявления пластины, которые во многом определяют информативность электрорентгенографического изображения. Пригодными для интерпретации следует считать лишь, те снимки, на которых отчетливо отображается структура кости.
В связи с тем, что при тяжелых травмах не всегда удается осуществить съемку в стандартных проекциях, рентгенолог должен хорошо знать рентгеноанатомию конечностей и уметь интерпретировать снимки, сделанные не только в стандартных, но и в атипичных проекциях. Очень важно также знать типичные смещения отломков, характерные для различных анатомических отделов конечностей. Это помогает быстро выявить необычные смещения и в дальнейшем установить, чем они вызваны (отрыв костного фрагмента вместе с прикрепленным к нему, сухожилием, повреждение тех или иных групп мышц, нервных стволов и т.п.).
Значительные трудности нередко вызывает обследование пострадавших: доставленных в рентгеновский кабинет в шинах, наложенных с целью транспортной иммобилизации поврежденных сегментов конечностей. Как правило, металлические шины различных модификаций (лестничные, сетчатые и др.), охватывающие конечность с нескольких сторон, не позволяют получить отчетливое представление о состоянии костей и мягких тканей, поэтому перед рентгенологическим исследованием их надо снимать. Фанерные шины, а также шины Дитерихса не оказывают существенного влияния на качество рентгенологического изображении костей и суставов. Исключение составляют те случаи, когда шину Дитерихса фиксируют гипсовыми кольцами, охватывающими коленный сустав, проксимальный отдел бедра и таз. Рентгенологическое исследование этих областей без снятия гипсовых колец невозможно.
В последние годы в связи с развитием ангиохирургии и внедрением в практику восстановительных операций на сосудах большое практическое значение приобретает своевременная диагностика их повреждений [Davies Е., 1983]. Важная роль в решении этой задачи отводится ангиографии. Показанием к такому исследованию при закрытых травмах следует считать наличие признаков острой артериальной недостаточности конечности. Кроме того, артериография должна выполняться в сомнительных, с клинической точки зрения, случаях (особенно при травмах, осложненных шоком), если повреждения костей локализуются в проекции сосудистого пучка. Необходимо помнить, что артериография является рентгенохирургическим вмешательством и должна проводиться в условиях строгой асептики. Контрастирование сосудов осуществляется путем чрескожной пункции либо после обнаружения сосуда. При травмах верхней конечности контрастное вещество вводят в подмышечную артерию, обычно у переднего края подмышечной ямки, при травмах нижней конечности — в бедренную артерию несколько ниже паховой складки, у ее внутреннего края.
Для выявления свищевых ходов и гнойных затеков в мягких тканях, а также внутрикостных свищевых каналов, изучения их топографии и определения связи инородных тел или секвестров со свищами применяют фистулографию.
С целью диагностики повреждений менисков и связок коленного сустава пользуются артрографией, для чего в полость сустава вводят закись азота или кислород (пневмоартрография) либо водорастворимое контрастное вещество (обычно 35—50% раствор). Иногда применяют двойное контрастирование. Как и ангиографию, это исследование проводят в условиях строгой асептики. В последние годы артрографию применяют и при исследовании других суставов [Schafer Н., 1983- Josefsson Р. О. et al., 1984].
