Острая дыхательная недостаточность при пневмонии - неотложная рентгенодиагностика
Пневмонии относятся к числу наиболее частых осложнений закрытых травм и ранений различных органов и систем. Согласно данным, опубликованным в «Опыте советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.», в среднем при ранениях черепа пневмонии наблюдались в 17,5%. при ранениях груди — в 18%, живота — в 35,8%, верхних конечностей — в 12,8%, нижних конечностей — в 17,7% случаев. При этом частота легочных осложнений во многом зависела от тяжести травмы. Достаточно сказать, что непроникающие ранения черепа без выраженной контузии осложнялись пневмонией лишь в 3,3% случаев, а проникающие ранения — в 60—70% [Молчанов Н. С, 1972].
В условиях мирного времени В. Б. Антонович и Е. К. Колесникова (1977) при клиникорентгенологическом обследовании 120 больных с острой дыхательной недостаточностью, развившейся преимущественно на фоне тяжелой травмы, выявили пневмонию в 68 случаях.
О значительной частоте развития пневмонии при тяжелых закрытых травмах, а также острых отравлениях, сообщают и другие авторы [Щербатенко М. К, Мамиляев Р. М., 1971- Иванов Н. В., 1977- Новиков С. А., 1980- Савченко Б. К, 1981, и др.].
Накопленный опыт показал, что фокусы пневмонической инфильтрации, как правило, выявляются на снимках начиная со вторых суток после травмы и в более поздние сроки [Паламарчук В. П., 1971- Антонович В. Б. и др., 1977- Щербатенко М. К. и др., 1977- Иванов Н. В., 1980- Кишковский А. Н., Тютин Л. А. и др., 1982].
Наши многолетние наблюдения, а также данные других авторов [Науменко В. F., 1967- Погодина Н. А., 1969- Верхоглядов Т. П. и др., 1977- Шляпников В. Н., 1978- Дмитриева А.М. и др., 1977- Simmon S. N. et al., 1968] свидетельствуют о том, что при тяжелой механической, операционной и термической травме, а также при острых отравлениях в большинстве случаев в легких первоначально выявляются признаки сосудистого полнокровия, симптомы интерстициального или альвеолярного отека либо признаки ателектаза (гиповентиляции) и лишь спустя несколько суток на снимках удается определить фокусы пневмонической инфильтрации. По мнению И. В. Давыдовского (1969), так называемые гипостатические пневмонии представляют собой не что иное, как исход отека легких.
В клинической практике нередко возникает необходимость дифференциальной диагностики отека легких и пневмонии, а также своевременного выявления пневмоний, развившихся на фоне отека. Для решения этой задачи большое значение имеет сопоставление данных клинического, рентгенологического и лабораторного исследований с учетом сроков возникновения патологических изменении в легких, их локализации, характера и особенно динамики. В отличие от отека легких для пневмоний характерны значительное повышение температуры тела и стойкий лейкоцитоз.
Симптомы отека легких при тяжелых травмах, оперативных вмешательствах и острых отравлениях в большинстве случаев выявляются уже при первичном рентгенологическом исследовании, иногда спустя несколько часов или сутки после повреждения, значительно реже — на 2—3-й сутки. Отечное пропитывание чаще локализуется в центральных и задних отделах легких и даже при массивных диффузных отеках редко захватывает верхушки, нижнебоковые и передние (в положении на спине) отделы легочных полей. Одной из характерных особенностей отека легких является быстрая, не свойственная другим патологическим процессам (пневмония, инфаркт легкого, туберкулез и др.) динамика рентгенологической картины. При этом в связи с быстрым накоплением и рассасыванием жидкости интенсивность и размеры фокусов затемнения заметно изменяются в течение суток или даже нескольких часов.
Острые пневмонии у таких пострадавших (больных) при первичном рентгенологическом исследовании, как правило, не определяются, обычно они выявляются лишь на снимках, сделанных на 2—5- е сутки после травмы, острого отравления или операции. В более ранние сроки пневмонии развиваются преимущественно у больных, находящихся в состоянии шока в связи с аспирацией желудочного содержимого. В отличие от отека острая пневмония редко характеризуется обширностью поражения- фокусы пневмонической инфильтрации чаще локализуются на периферии легочных полей и отличаются относительно высокой плотностью. Патологические тени в передних бронхолегочных сегментах при положении обследуемого на спине с большой вероятностью свидетельствуют о наличии у больного (пострадавшего) пневмонии- при отеке под влиянием гравитации жидкость скапливается в задних отделах легких. Если при отеке, как правило, патологические тени не ограничиваются междолевой щелью, то при воспалительных процессах характерна реакция плевры, прилегающей к зоне инфильтрации легочной ткани.
У больных пневмонией расширение, потеря структурности и четкости изображения корня чаще наблюдается с одной стороны. Нередко при очаговой пневмонии корни легких заметно не изменяются. Для альвеолярного отека во всех случаях характерно отечное пропитывание обоих корней. Следовательно, определение на снимках нормальной либо малоизмененной структуры корней при наличии инфильтративных изменений в легких свидетельствует в пользу воспалительной природы обнаруженных изменений.
Рентгенологическая картина при пневмонии значительна стабильнее, чем при отеке. Рассасывание участков инфильтрации в случаях благоприятного течения заболевания чаще продолжается 10—15 нед. При этом на снимках в зоне бывшей инфильтрации обычно удается наблюдать фазу выраженного сосудистого полнокровия.
Особые трудности встречает диагностика пневмонии, развившейся на фоне отека легкого. Для их преодоления необходимо прибегать к повторной рентгенографии легких лучами повышенной жесткости. При этом на фоне проявления отека могут быть выявлены дополнительные тени высокой интенсивности, нередко ограниченные междолевой плеврой, достигающие периферии легочных полей и практически не меняющиеся при повторных исследованиях, выполненных через короткие промежутки времени (2—3 дня). В дальнейшем, по мере уменьшения отечного пропитывания легочной ткани, изображение участков пневмонической инфильтрации становится более отчетливым.
