Инородные тела при огнестрельных ранениях черепа - неотложная рентгенодиагностика
При травмах головы, как и при слепых ранениях других анатомических областей, рентгенодиагностика инородных тел включает две основные задачи: обнаружение инородных тел и установление их локализации.
Основными методиками исследования являются рентгенография, электрорентгенография и рентгеноскопия (при удовлетворительном состоянии пострадавшего). Выявление даже очень мелких металлических инородных тел на рентгенограммах или электрорентгенограммах обычно не вызывает затруднений. Значительно меньшей разрешающей способностью обладает рентгеноскопия, поэтому исследование всегда нужно начинать с обзорной рентгенографии или электрорентгенографии в стандартных проекциях.
Прежде всего следует установить расположение инородного тела (в мягких тканях головы, в костях черепа или в его полости), а затем определить глубину его залегания по отношению к ближайшим анатомическим ориентирам. Иногда эти вопросы можно решить при анализе двух обзорных рентгенограмм, выполненных в стандартных проекциях. Так, если на прямых снимках инородное тело проецируется на лобный бугор или располагается в сагиттальной плоскости, а на боковых — кнутри от внутренней пластинки свода черепа (на любом расстоянии от нее), то оно, безусловно, находится в полости черепа. Точно так же о внутричерепной локализации можно судить в тех случаях, когда инородное тело выявляется на высоте теменных бугров на боковых рентгенограммах и кнутри от костей свода черепа на прямых снимках. Наконец, с большой долей вероятности можно сделать вывод о внутричерепном расположении инородного тела, если на снимках в прямой и боковой проекциях оно отображается не менее чем на 2 см кнаружи от внутренней пластинки свода черепа.
Однако нередко при анализе двух стандартных рентгенограмм определить локализацию инородного тела не представляется возможным. Это объясняется тем, что череп имеет форму, приближающуюся к шаровидной. Инородные тела, расположенные в мягких тканях передних и задних отделов головы, при рентгенографии, как в прямой, так и боковой проекции могут перекрываться выступающими отделами черепа и отображаться на снимках интракраниально. Только при выведении инородного тела в краеобразующую зону экстракраниальное его расположение становится очевидным (рис. 54).
Однако выбрать положение головы, при котором инородное тело окажется в краеобразующей зоне, обычно нелегко. Рекомендуется делать несколько снимков, каждый раз незначительно меняя угол наклона головы по отношению к направлению центрального пучка рентгеновского излучения.
В отсутствие противопоказаний оптимальные результаты (особенно при множественных слепых ранениях) могут быть достигнуты при рентгеноскопии в сочетании с вращением головы раненого и прицельной рентгенографией. Если в процессе такого исследования в каком-либо положении удается вывести инородное тело за пределы полости черепа, то оно безусловно располагается экзокраниально. Однако при локализации инородного тела в области височной и подвисочной ямок оно всегда оказывается перекрытым изображением либо лобной, либо затылочной кости. При этом создается впечатление о внутричерепной локализации. В таких случаях положение инородного тела устанавливают при анализе прямых снимков по отношению его к большому крылу клиновидной кости (рис. 55).
В некоторых случаях для точного определения инородного тела необходимо делать дополнительные снимки в специальных проекциях. При локализации инородных тел в области основания черепа ценная информация может быть получена при производстве снимков в аксиальной, передней и задней полуаксиальной проекциях, а также при укладках по Шюллеру, Манеру и Резе (рис. 56).
Рис. 54. Зависимость изображения инородного тела от проекции, в которой исследуется череп (схема).
а, б — на основании обзорных снимков создается ложное впечатление о внутричерепном расположении инородного
тела- в — истинное (внечерепное) его расположение устанавливается только на снимке в тангенциальной проекции.
Значительные трудности возникают также при локализации множественных инородных тел, имеющих сходную форму (например, ружейная дробь). Идентифицировать каждое из них в некоторых случаях помогает уровень их расположения с учетом находящихся вблизи костных ориентиров. Например, на рис. 57 инородное тело сразу же можно выделить из числа трех инородных тел, находящихся в верхнем отделе рентгенограммы поблизости от венечного шва. Чуть кпереди от последнего находится инородное тело 2. Ниже расположено инородное тело 4. Два других инородных тела (5 и 6) можно отличить друг от друга по тому, что одно из них (5) находится в парасагиттальной области над верхней стенкой орбиты. Несколько выше уровня нижней стенки орбиты определяется инородное тело 7, на уровне середины верхнечелюстной пазухи — тело 8. Инородные тела 9 и 10 расположены рядом кпереди от наружного края орбиты.
Очевидно, что при таком способе идентификации инородных тел необходимо учитывать проекционные смещения, связанные с особенностями положения головы и направлением центрального пучка рентгеновского излучения. Так, при выполнении прямых передних снимков с дополнительным наклоном головы кпереди (носолобная и лобная проекции) изображение инородного тела, расположенного в задних отделах головы, смещается кверху, а в передних отделах — книзу. Именно этим можно объяснить тот факт, что на прямом снимке изображения инородных тел 2 и 5 находятся ниже изображения инородных тел 1 и 6, в то время как на боковом снимке имеют место обратные соотношения.
Рис. 55. Рентгенограммы черепа в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Пуля в правой височной ямке- о внечерепной ее локализации свидетельствует расположение кнаружи от скулового края большого крыла клиновидной кости.
Видео: Торакоскопическое удаление свернувшегося гемоторакса (РНЦХ им.акад.Б.В.Петровского)
Рис. 56. Рентгенограммы черепа.
а, б — в прямой и боковой проекциях. Множественные металлические осколки, расположенные вблизи наружной поверхности основания черепа- в — в аксиальной проекции. Установлена точная локализация самого крупного осколка (область яремной ямки).
Чрезвычайно важной и ответственной задачей рентгенологического исследования является определение топографоанатомической локализации инородных тел, расположенных в мозговом веществе. Обычно стремятся установить локализацию инородных тел по отношению к полушариям мозга (правое и левое), долям мозга (лобная, теменная, височная, затылочная), костным ориентирам, желудочкам мозга и магистральным сосудам.
Для решения этих вопросов, если позволяет состояние пострадавшего, наряду со стандартными могут быть применены и специальные методики рентгенологического исследования: томография, пневмоэнцефалография, церебральная ангиография и др.
Иногда необходимо выполнить контрольное рентгенологическое исследование непосредственно во время оперативного удаления инородного тела. Благодаря быстроте получения информации в таких случаях целесообразно применять электрорентгенографию.
Рис. 57. Обзорные рентгенограммы черепа в прямой (а) и боковой (б) проекциях пострадавшего с множественным ранением головы ружейной дробью. Идентификация сходных по форме инородных тел произведена методом сопоставления уровня их расположения с учетом анатомических ориентиров. Объяснение в тексте.
