Переломы основания черепа - неотложная рентгенодиагностика
Переломы основания черепа относятся к числу наиболее тяжелых повреждений, при которых смертность колеблется от 24 до 52% [Белозор И. С, 1935- Зограбян С. Г., 1965]. Это объясняется не только переломами костей, сколько сопутствующими травме неблагоприятными в прогностическом отношении ушибами базальных отделов головного мозга и повреждениями сосудов. По отношению к общему числу травм черепа и головного мозга переломы основания черепа составляют 6—26,3% [Иргер И. М., 1962- Оглезнев К. Я., 1976- Пустовойтенко В. Т., 1978].
Различают продолженные и изолированные переломы основания черепа. Первые встречаются значительно чаще и по существу являются сочетанными повреждениями свода и основания черепа. Обычно они возникают при воздействии травмирующей силы на свод и парабазальные отделы. Образующиеся здесь вертикальные трещины лобной, височной или затылочной костей распространяются в каудальном направлении, переходят на дно передней, средней, задней черепных ямок и пирамиды височных костей.
Изолированные переломы основания черепа возникают преимущественно от удара при «столкновении» костей основания черепа с шейными позвонками.
Важное значение для диагностики и определения локализации переломов основания черепа, а также правильного выбора методики и тактики рентгенологического исследования имеют изучение механизма травмы и тщательное клиническое обследование больного.
Наиболее типичное расположение трещин в зависимости от механизма травмы показано на рис. 41. При травме затылка возникает продольный перелом основания черепа. Травма боковой поверхности головы в зависимости от силы удара сопровождается относительно ограниченным или распространенным поперечным переломом. При падении на подбородок возникает кольцевидный перелом основания черепа, а при падении на ноги — кольцевидный перелом задней черепной ямки.
Ведущими клиническими симптомами переломов основания черепа являются кровоизлияние в окологлазничную клетчатку («очки»), кровотечение или истечение цереброспинальной жидкости из ушей и носа, нарушение функции проходящих в зоне повреждения черепных нервов (чаще V, VII и VIII пары), гипер- или гипотензионный синдром [Самотокин Б. А., 1966]. Для перелома каждой черепной ямки характерны соответствующие неврологические и рентгенологические проявления [Пустовойтенко В. Т., 1977].
При повреждениях передней черепной ямки можно наблюдать ликворею, выхождение мозгового детрита и кровотечение из носа, кровоизлияния под конъюнктиву, выпячивание и смещение глазного яблока, подкожную эмфизему орбит и век, нарушение обоняния, снижение чувствительности в области надбровья, эйфорию, неадекватное поведение, симптомы сдавления головного мозга при нарастающей пневмоцефалии, развившейся вследствие повреждения решетчатой или лобной пазухи.
Для выявления переломов костей передней черепной ямки при удовлетворительном общем состоянии пострадавшего необходимо, помимо обзорных рентгенограмм черепа в стандартных проекциях, сделать дополнительные снимки в носоподбородочной и подбородочной проекциях (для наилучшего «развертывания» верхней стенки глазницы), а также снимки глазниц при укладке по Резе (рис. 42).
При этом на обзорных снимках в прямой и боковой проекциях выявляются вертикальные линейные переломы чешуи лобной кости, переходящие на основание передней черепной ямки. Кроме того, могут выявляться повреждения верхней стенки глазницы, эмфизема мягких тканей в области глазницы, затемнение лобных пазух, обусловленное гемосинусом. На рентгенограмме в передней полуаксиальной проекции те же изменения, а также повреждения стенок лобной пазухи и решетчатого лабиринта выявляются обычно более отчетливо (рис.43). На снимке при укладке по Резе может быть обнаружено повреждение стенок зрительного канала.
Рис. 41. Типичное расположение трещин основания черепа в зависимости от механизма травмы (схема) [Науменко В. Г., Грехов В. В., 1967].
а — при ударе по затылку- б — при ударе средней силы, по голове сбоку- в — при ударе большой силы по голове сбоку- г — при ударе в области лба- д — при падении на подбородок- е — при падении на ноги.
Перелом средней черепной ямки относится к наиболее частым повреждениям основания черепа. По данным Г. А. Зедгенидзе и П. Л. Жаркова (1984), они составляют две трети располагающихся здесь переломов. Типичными симптомами повреждения средней черепной ямки являются ликворея и кровотечение из уха, мозговой детрит в слуховом проходе, кровотечение из слуховой трубы, рвота кровью, эмфизема области сосцевидного отростка, ограниченное открывание рта, слепота или снижение зрения (чаще на один глаз), ограничение полей зрения, птоз верхнего века, диплопия, асимметрия лица, понижение слуха или глухота на одно ухо, диэнцефальные нарушения.
Рис. 42. Продолженные переломы передней черепной ямки на снимках в прямой (а), боковой (б), аксиальной (в), передней полуаксиальной (г) проекциях, на снимке глазницы при укладке по Резе (д) (схема).
Рис. 43. Рентгенограмма черепа в передней полуаксиальной проекции. Определяется линия перелома, переходящая на стенку лобной пазухи и верхнюю стенку глазницы. Пневматоцеле.
Линия перелома при повреждении средней черепной ямки, как уже отмечалось, часто проходит через пирамиду височной кости. При этом возникает продольный перелом пирамиды с повреждением структур среднего уха. Если трещина располагается ближе кпереди, то она может проникать в височно- нижнечелюстной сустав.
Рис. 44. Продолженные переломы средней черепной ямки на обзорных снимках в прямой (а), боковой (б) проекциях, на снимках височной кости по Шюллеру (в), Майеру (г), а также на прицельном снимке области височной- нижнечелюстного сустава (д) (схема).
Очевидно, что для выявления перечисленных повреждений, помимо выполнения снимков в прямой и боковой проекциях, следует прибегать к рентгенографии височной кости в косой (по Шюллеру) и осевой (по Майеру) проекциях, а также производить прицельную рентгенографию области височно-нижнечелюстного сустава (рис. 44).
В этих случаях на рентгенограмме в боковой проекции обычно хорошо определяются вертикально идущие трещины теменно-височной области, достигающие пирамиды височной кости. На снимках при укладках по Шюллеру и Майеру часто видно, что трещина доходит до структур среднего уха, повреждая стенку пещеры (рис. 45).
Переломы задней черепной ямки встречаются наиболее редко. По данным Г. А. Зедгенидзе и П. Л. Жаркова (1984), они встречаются в 2,5% случаев. Такие переломы распознаются главным образом на основании рентгенографического выявления перелома затылочной кости.
Клинически переломы этой локализации характеризуются тяжелым общим состоянием пострадавшего, кровоизлиянием и припухлостью тканей позади сосцевидного отростка и ниже наружной затылочной бугристости, подкожной эмфиземой области сосцевидного отростка, запрокидыванием головы, напряжением затылочных мышц, симптомами поражения X, XI и XII пар черепных нервов (ослабление рвотного и кашлевого рефлексов, сиплый голос, отклонение языка в сторону и др.), мозжечковыми нарушениями (головокружение, нарушение статики).
Для диагностики переломов задней черепной ямки производят рентгенограммы черепа в прямой задней, боковой, задней полуаксиальной и прямой передней проекциях с выведением изображения пирамид в проекцию глазниц или в надглазничную область (передняя прямая лобная укладка). Необходимы также снимки пирамид височных костей при укладке по Стенверсу и томография в заднем обзорном положении (рис. 46).
Рис. 45. Рентгенограммы черепа. Отчетливо определяется раздваивающаяся трещина теменно-височной области. Передняя часть трещины переходит на дно средней черепной ямки, а задняя — на пирамиду височной кости, продольный перелом которой хорошо виден на снимках по Шюллеру и Майеру, а — обзорная рентгенограмма в боковой проекции- б — прицельный снимок по Шюллеру- в — прицельный снимок по Майеру.
Рис. 46. Продолженные переломы задней черепной ямки на снимках и прямой (а), боковой (б), задней полуаксиальной (в) проекциях, на снимке височной кости по Стенверсу (г) и на прямом снимке с выведением пирамид в проекцию глазниц (д) (схема).
Видео: Внутреннее основание черепа
Анализ рентгенограмм, выполненных в этих проекциях, позволяет выявить трещину чешуи затылочной кости, повреждение края большого затылочного отверстия, переход трещины на пирамиду височной кости с образованием поперечного перелома.
Особенно хорошо поперечные переломы пирамид отображаются на послойных снимках — томо- и зонограммах (рис. 47). К послойному исследованию целесообразно прибегать для определения характера и распространенности повреждений, выявленных на обзорных и прицельных снимках, а также в тех случаях, когда при наличии клинических симптомов перелома основания черепа на рентгенограммах повреждения не отмечены. Для обнаружения переломов задней черепной ямки и поперечных переломов пирамид височных костей томографию целесообразно производить в задней обзорной проекции. При этом больной лежит на спине, подбородок несколько приведен к груди, сагиттальная плоскость головы перпендикулярна плоскости стола. Края большого затылочного отверстия оптимально отображаются на глубине 6—7 см, а структуры височной кости, края яремного отверстия — на глубине наружных слуховых отверстий (чаще всего 8 см). Обычно этот томографический срез дополняют еще двумя — на 0,5 см кпереди и на 0,5 см кзади от основного среза. При зонографии выполняют всего один снимок на глубине 8 см.
Ценная дополнительная информация о состоянии костей основания черепа может быть получена при применении компьютерной томографии. Ее выполняют в положении больного лежа на спине. Голову при этом прочно фиксируют к подголовнику во избежание появления на томограммах двигательных артефактов. Томографический срез ориентируют параллельно основанию черепа. Толщина его должна быть минимальной (не более 2 мм). Целесообразно использовать специальные математические программы обработки получаемого изображения, повышающие разрешение компьютерно-томографической установки по отношению к костной ткани (например, «костное окно» и др.).
Рис. 47. Рентгенограмма черепа в прямой проекции (а), фрагмент томограммы черепа на уровне слуховых отверстий (б). Отчетливо выражен линейный перелом затылочной кости с переходом на основание задней черепной ямки и пирамиду височной кости. Поперечный перелом пирамиды правой височной кости.
Рис. 48. Фрагмент компьютерной томограммы с трехкратным увеличением изображения области левой височной кости. Перелом основания пирамиды с латеральным смещением костного фрагмента (1). Свертки крови в воздухоносных ячейках височной кости (2). Пузырек воздуха в боковой цистерне моста слева (3).
При повреждениях костей основания черепа на компьютерных томограммах удается выявить как прямые, так и косвенные признаки переломов: линию перелома, снижение пневматизации воздухоносных полостей и пневмоцефалию [Kuckein D., 1982- Terrier F. et al., 1984, и др.].
Особенно отчетливо линия перелома отображается на компьютерных томограммах при локализации повреждения в области воздухоносных полостей, а также при смещении костных отломков. В таких случаях можно выявить не только структурные повреждения костей черепа, но и вторичные признаки перелома — снижение пневматизации воздухоносных полостей: лобных и клиновидного синусов, сосцевидных и решетчатых ячеек за счет скопления в них сгустков крови (рис. 48). В связи с тем что уменьшение воздушности этих полостей может наблюдаться и при хронических воспалительных заболеваниях (фронтит, этмоидит), обязательным требованием, соблюдение которого необходимо при дифференциальной диагностике, является денситометрическое исследование содержимого синусов: плотность сгустков крови в несколько раз превышает плотность слизистой оболочки или воспалительной жидкости.
Рис. 49. Компьютерная томограмма на уровне пирамид височных костей. Пузырек воздуха в субарахноидальном пространстве базальных отделов правой височной кости (1). Скопление крови в левой половине клиновидной пазухи (2).
У 43,2% пострадавших с повреждением костей основания черепа на компьютерных томограммах выявляется пневмоцефалия (рис. 49), причем даже в тех случаях, когда количество воздуха в полости черепа столь незначительно, что его нельзя обнаружить на обычных краниограммах. Однако данный симптом информативен лишь при выполнении компьютерной томографии до люмбальной пункции, во время которой с диагностической и гемостатической целями нередко эндолюмбально вводят кислород.
По данным С. В. Кузнецова (1984), чувствительность компьютерной томографии в распознавании переломов костей основания черепа в 11/2 раза превосходит чувствительность обзорной и прицельной краниографии. Так, у 27,7% больных с изолированными (по данным рентгенографии) переломами свода наблюдались также повреждения костей основания черепа, а у 5,2%—признаки перелома основания черепа отмечались на компьютерных томограммах у пострадавших с неизмененными краниограммами.
