Рентгенодиагностика закрытых повреждений органов брюшной полости - неотложная рентгенодиагностика
Видео: КТ диагностика травмы органов брюшной полости
Больные с закрытой травмой живота составляют около 0,3% всех пострадавших, поступающих в стационары с различными повреждениями [Кутушев Ф. X., Гвоздев М. П. и др., 1984].
В повседневной клинической практике закрытые травмы живота подразделяют на следующие основные группы: травмы без повреждения внутренних органов, травмы с повреждением органов брюшной полости (печень, селезенка, желудок, внутрибрюшинно расположенные отделы кишечника) и травмы с повреждением органов забрюшинного пространства (почки, поджелудочная железа, забрюшинно расположенные отделы кишечника).
Закрытые повреждения живота отличаются выраженной тяжестью состояния пострадавших, обусловленной нарушением целости внутренних органов и крупных сосудов. Кроме того, закрытая абдоминальная травма нередко сочетается с повреждениями других анатомических областей. Наряду с этим во многих случаях имеют место и изолированные ушибы брюшной стенки, диагностика которых важна, так как может избавить пострадавшего от ненужного оперативного вмешательства.
Повреждения брюшной стенки
Повреждения брюшной стенки относятся к легким травмам живота, но могут сопровождаться значительным разрывом мышц и сосудов с образованием массивной предбрюшинной гематомы. При клиническом обследовании необходимо прежде всего выяснить, является ли повреждение брюшной стенки изолированным или сочетается с нарушением целости внутренних органов брюшной полости либо забрюшинного пространства. Однако далеко не всегда данные клинического обследования пострадавших позволяют уверенно решить эту задачу. В сложных для диагностики случаях иногда приходится прибегать к диагностической лапаротомии, несмотря на то, что она может существенно ухудшить и без того тяжелое состояние раненых.
Разработана и внедрена менее травматичная диагностическая операция — прокол брюшной стенки (лапароцентез) с последующим введением через троакар в брюшную полость «шарящего» полиэтиленового катетера для обнаружения свободной крови и кишечного содержимого [Беркутов А. Н., 1972- Закурдаев В. Е., 1976]. С этой же целью может быть применена и лапароскопия, позволяющая получить ценные сведения о характере травмы. Особенно большое практическое значение приобретает обнаружение рентгенологических симптомов, свидетельствующих о повреждении внутренних органов (пневмоперитонеум, гемоперитонеум, пневмогемоперитонеум, потеря четкости изображения внутренних органов и др.). Вместе с тем необходимо иметь в виду, что отрицательные результаты рентгенологического исследования имеют значительно меньшее самостоятельное значение и не исключают возможности повреждения внутренних органов.
Видео: Первая помощь при ДТП#4.Травмы брюшной полости
Повреждения печени и желчного пузыря
Повреждения печени относятся к наиболее частым и тяжелым травмам органов брюшной полости. По данным К. Д. Микеладзе и Е. Н. Кузнецова (1965), С. 3. Горшкова и В. С. Волкова (1978), они наблюдаются у 17,8—30% больных с тяжелой травмой живота. Это объясняется особенностями строения органа, его размером и топографоанатомическим положением. Печень располагается на границе между грудной и брюшной полостями и на значительном протяжении прилегает к стенкам брюшной полости, поэтому она может повреждаться при травмах живота, груди и поясничной области, чему способствует также хорошо развитый связочный аппарат, ограничивающий смещение органа в момент травмы. Повреждения печени часто сочетаются с повреждениями органов грудной полости, брюшной полости и переломами различных костей.
Принято различать повреждения печени без нарушения целости ее капсулы (субкапсулярная гематома, глубокая или центральная гематома) и повреждения — трещины, разрывы, отрывы, размозжение паренхимы, сочетающиеся с нарушением целости капсулы и внутрибрюшным кровотечением [Николаев Г. Ф., 1955].
Субкапсулярные гематомы могут достигать значительных размеров. Возможен повторный («двухэтапный») разрыв печени с массивным кровоизлиянием в брюшную полость, возникающим через 7— 15 дней после травмы вследствие повреждения капсулы иногда даже от незначительного мышечного напряжения.
Развивающиеся при повреждении печени шок и интенсивное внутрибрюшинное кровотечение являются основными причинами гибели больных. В подобных случаях своевременная диагностика разрывов печени и раннее оперативное вмешательство приобретают решающее значение для спасения жизни пострадавших. Достаточно сказать, что если послеоперационная летальность в первые 6 ч после травмы составляет около 70%, то благоприятный исход операций, предпринятых через 24 ч, отмечен лишь в 14% случаев [Кутушев Ф. X., Гвоздев М. П., 1984].
Ведущими клиническими симптомами травмы печени, помимо явлений геморрагического шока, являются выраженная болезненность в правом подреберье с иррадиацией болей в правое надплечье и правую половину шеи, умеренное напряжение мышц правой половины живота, нечеткие признаки раздражения брюшины, притупление перкуторного звука в отлогих участках живота. К постоянным признакам повреждения печени относятся лейкоцитоз и повышение активности трансаминазы. При повторных исследованиях гемоглобина, гематокрита и эритроцитов, как правило, наблюдается снижение этих показателей. Ценная информация может быть получена при лапароцентезе.
Рентгенологическая диагностика повреждений печени основывается на прямых и косвенных признаках. К прямым признакам повреждения органа относят краевые дефекты, ступенчатую деформацию нижнего контура тени печени, выраженное увеличение изображения всего органа или отдельных его частей вследствие внутрипеченочного кровоизлияния, а также наличие газа или полости с неровными контурами на фоне тени печени. Однако при обычном рентгеноскопическом исследовании эти симптомы выявляются очень редко.
Значительно чаще предположительный диагноз повреждения печени ставят на основании косвенных признаков, среди которых наибольшее значение имеют: 1) кровоизлияние в брюшную полость (преимущественно в правую ее половину)- 2) скопление крови вдоль печени и потеря вследствие этого четкости или полное отсутствие изображения контуров органа- 3) переломы нижних ребер справа- 4) высокое положение и ограничение подвижности правой половины купола диафрагмы- 5) оттеснение прилегающих к печени и обычно вздутых отделов желудка и толстой кишки книзу и влево.
На обзорных рентгенограммах брюшной полости при наличии в ней свободной жидкости (крови) обычно обнаруживают расширение и затемнение правого латерального канала, более выраженное в верхних его отделах. При этом тень печени обычно увеличена, контуры ее отчетливо не дифференцируются. При больших скоплениях свободной жидкости наступает затемнение и левого латерального канала, а также подвздошных ямок и области малого таза (см. рис. 180).
Иногда на снимках выявляется выбухание отдельных сегментов диафрагмы из-за скопления крови в поддиафрагмальном пространстве, а также нечеткость контуров и отсутствие типичного изображения правой почки и правой поясничной мышцы, что может быть связано не только со скоплением крови в брюшной полости, но и с наличием забрюшинной гематомы, нередко наблюдающейся при травмах области печени.
При сочетанном повреждении печени и полых органов, кроме перечисленных признаков, в брюшной полости или забрюшинном пространстве может определяться свободный газ. Если же травма печени сочетается с повреждением правой половины грудной клетки, то при рентгенологическом исследовании наряду с переломами нижних ребер обнаруживают признаки повреждения легкого и плевры (пневмоторакс, гемоторакс, пневмогемоторакс, внутрилегочные кровоизлияния и разрывы, эмфизема мягких тканей груди и др).
Разрывы желчного пузыря обычно сочетаются с повреждениями печени, забрюшинной гематомой и переломами нижних ребер. Клиническое и рентгенологическое их распознавание сопряжено с огромными трудностями, особенно при сочетанной травме. Оно обычно сводится к выявлению косвенных признаков, свидетельствующих, прежде всего о повреждении печени и наличии свободной жидкости в брюшной полости (увеличение печени и исчезновение четкости контуров ее изображения на рентгенограмме, расширение и затемнение правого бокового канала, высокое стояние правой половины купола диафрагмы, пневматизация и смещение влево и книзу желудка и поперечной ободочной кишки). При разрывах желчного пузыря наблюдается быстрое увеличение количества свободной жидкости, что обычно сопровождается распространением затемнения на межкишечные пространства, левый латеральный канал и полость малого таза. Уже установление факта повреждения печени, независимо от того, сочетается оно с разрывом желчного пузыря или нет, является прямым показанием к срочному хирургическому вмешательству.
В последние годы в клиническую практику активно внедряются новые специальные высокоинформативные методики лучевой диагностики, которые при соответствующем техническом оснащении могут быть эффективно использованы и для диагностики повреждений печени и других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. К таким методикам относятся ангиография, компьютерная томография, сонография, гаммасцинтиграфия и радионуклидное сканирование [Пашковский Э. А., Липилкина И. Н. и др., 1981- Ikancev К. et al., 1983- Filiatrault D. et al., 1984- Kuligowska E. et al., 1984, и др.].
Особенно широкое распространение получила ангиография. Контрастное исследование сосудов брюшной полости при травмах живота обычно начинают с общей аортографии, а затем (при наличии показаний) переходят к целенаправленному исследованию того или другого органа (селективная ангиография).
Наиболее достоверными ангиографическими признаками повреждения печени являются окклюзия внутрипеченочных артериальных ветвей с их смещением и деформацией, экстравазация контрастного вещества, а также раннее артериовенозное шунтирование между печеночной артерией и воротной веной. В паренхиматозной фазе ангиографии в зоне повреждения печени обычно видны дефекты контрастирования, соответствующие внутрипеченочной гематоме. При наличии подкапсулярной гематомы эти дефекты контрастирования располагаются в области наружного края печени, а все артериальное дерево, выявляемое в артериальной фазе исследования, смещается кнутри. Тень печени при внутрипеченочных гематомах обычно увеличена и деформирована. Абдоминальная ангиография может оказаться полезной и в послеоперационном периоде, так как с ее помощью могут быть выявлены не обнаруженные во время операции повреждения печени, а также своевременно распознаны связанные с ними абсцессы, инфаркты, билиарные кисты, артериовенозные свищи и другие осложнения [Lim R. et al., 1972].
Высокой эффективностью в распознавании повреждений внутренних органов при травме живота обладает компьютерная томография (КТ), позволяющая выявить нарушения анатомической структуры органа и возникающие при этом внутренние кровотечения. В процессе исследования удается не только быстро и точно установить наличие повреждения, но и определить характер имеющихся изменений, их точную локализацию и протяженность, а также обнаружить патологические изменения в соседних органах, не подозреваемые клинически. Компьютерная томография показана при тупых и сочетанных травмах живота, проникающих ранениях брюшной полости и забрюшинного пространства, ятрогенных повреждениях, а также с целью диагностики осложнений, возникших в послеоперационном периоде или как следствие травмы. Полученные данные имеют большое значение при определении показаний к операции, существенно облегчают ее планирование и проведение. Как правило, достигаются значительное сокращение диагностического (предоперационного) периода и резкое снижение потребности в традиционных инвазивных методах исследования.
В отличие от инвазивных методов исследования компьютерная томография необременительна для пациентов и может проводиться многократно. Ее целесообразно выполнять и в процессе лечения лиц, перенесших травму или оперативное вмешательство, а также для определения лечебной тактики при ухудшении течения процесса или возникновения опасного осложнения.
Компьютерная томография является надежным методом верификации внутри- и забрюшинных гематом, а также определения источника кровотечения. Кровоизлияния в брюшную полость при КТ имеют вид скоплений жидкости либо мягкотканых масс (сгустки) плотностью от 20 до 80 ЕД. В острой фазе плотность выше, по мере же «старения» свертка она снижается. Если на этом фоне появляются новые участки повышенной плотности, то это свидетельствует о повторных (свежих) кровотечениях. При внутривенном введении контрастных веществ (методика усиления изображения) плотность гематомы в отличие от окружающих ее тканей не меняется.
При внутрибрюшинных кровотечениях кровь скапливается, как правило, в печеночно-почечной ямке, боковых каналах живота, в тазе. При массивном кровотечении может быть заполнена и вся брюшная полость. В отличие от асцита излившаяся кровь за счет свертков имеет неравномерную плотность и более высокий коэффициент абсорбции (20—80 ед.).
Забрюшинные кровоизлияния имеют вид хорошо очерченных масс, нередко располагающихся в околопочечном пространстве, или диффузного утолщения пораженных тканей (например, поясничных мышц, надпочечника).
Кровоизлияния могут располагаться под капсулой или в паренхиме органа. Последние имеют на КТ вид однородных, относительно низкоплотных масс неправильной формы. Форма подкапсулярных кровоизлияний правильная, повторяющая контур поврежденного органа. Плотность их также ниже плотности паренхимы.
Участки повреждения паренхимы печени на КТ представляют собой низкоплотные зоны с нечетко очерченными границами. Правильность конфигурации органа при этом нарушена. Иногда в зоне повреждения выявляются и высокоплотные участки (свертки крови), плотность которых уменьшается при исследовании в динамике.
Подкапсулярная гематома печени имеет серповидную полуокруглую форму, плотно прилежит к краю органа. Плотность ее колеблется от 30 до 50 ед. и может возрастать за счет продолжающегося кровотечения. При внутривенном или внутриартериальном введении контрастного вещества может наблюдаться его экстравазация в зоне поражения. Иногда единственным признаком повреждения печени на компьютерной томограмме может быть лишь скопление жидкостей (крови) вокруг органа.
