Ангиография сосудов головного мозга при его повреждении - неотложная рентгенодиагностика
Видео: МРТ головного мозга
Очень ценные сведения о наличии, локализации и объеме внутричерепной гематомы могут быть получены с помощью контрастного рентгенологического исследования сосудов головного мозга — церебральной ангиографии.
Первое сообщение об удачном использовании ангиографии для диагностики внутричерепных гематом опубликовано W. Lohr (1936). В дальнейшем высокая диагностическая эффективность этой методики при черепно-мозговой травме была убедительно показана в многочисленных работах отечественных и зарубежных авторов [Островская И. М., Шиманко И. П., 1960- Лебедев В. В., Корольков Ю. П., 1973- Самотокин Б. А., Хилько В. А., 1977- Klinger Н., 1961- Earnest F. et al., 1984].
Типичными внутричерепными повреждениями, осложняющими тяжелую травму головы, являются кровоизлияния (эпидуральная, субдуральная и внутримозговая гематомы) и ушибы — размозжения головного мозга. Обычно между моментом травмы и появлением первых симптомов сдавления мозга имеется светлый промежуток, продолжительность которого в зависимости от быстроты нарастания кровоизлияния может колебаться в широких пределах. В дальнейшем появляются общие симптомы повышения внутричерепного давления и очаговые симптомы как следствие местного сдавления головного мозга. Стадия возбуждения постепенно сменяется стадией нарастающего угнетения деятельности центральной нервной системы [Бабчин И. С, 1962- Самотокин Б. А., 1966, и др.].
В ряде случаев данные динамического неврологического наблюдения убедительно свидетельствуют о развитии гематомы, ее характере и локализации. Однако у большинства больных неврологическая картина затушевана общемозговыми симптомами. При этом затруднена дифференциальная диагностика внутричерепной гематомы и ушиба мозга, что не позволяет точно локализовать зону поражения. В таких случаях решающее значение для диагностики приобретают данные рентгенологического исследования, в первую очередь каротидной ангиографии и компьютерной томографии.
По данным В. В. Лебедева и Ю. И. Королькова (1973), показанием к ангиографическому исследованию служат: 1) атипичная или медленно развивающаяся клиническая картина внутричерепной гематомы- 2) коматозное состояние, которое не удается ликвидировать более 3 сут, в отсутствие динамики или незначительном нарастании признаков выпадения (легкий моно- или гемипарез, гипо- или гиперрефлексия и др.)- 3) стойкая интенсивная прогрессивно нарастающая, несмотря на терапию, не соответствующая тяжести черепно-мозговой травмы головная боль, сопровождающаяся вялостью, незначительным расстройством ориентации, легкой афазией и другими умеренно выраженными расстройствами психики- 4) смещение срединных структур мозга, выявляемое с помощью эхоэнцефалографии.
Ангиографическое исследование не следует проводить при: 1) типичной, не вызывающей сомнения клинической картине внутричерепной гематомы и бурном нарастании симптомов сдавления головного мозга, когда задержка хирургического вмешательства угрожает жизни больного- 2) резком нарушении центральной регуляции дыхания и кровообращения- 3) артериальном давлении ниже 60 мм рт.ст.
Успех контрастного исследования сосудов головного мозга зависит от ряда факторов, среди которых наиболее важное значение имеют современное техническое оснащение ангиографического кабинета, высокая профессиональная квалификация персонала и четкое взаимодействие всех участников исследования.
В настоящее время специализированные нейротравматологические центры, как правило, оснащены ангиографическими комплексами, включающими мощные рентгенодиагностические установки с двумя синхронно включающимися трубками для одномоментной съемки в двух взаимно перпендикулярных проекциях, приставки для быстрой автоматической смены кассет и автоматические шприцы для быстрого дозированного введения контрастного вещества.
С помощью такой техники обычно за 6—9 с выполняют по 4—6 снимков черепа в прямой и боковой проекциях. Первые две рентгенограммы, производят в конце введения контрастного вещества (аппарат включается автоматически), остальные — с интервалом в 1-1,5 с. Анализ полученных снимков позволяет последовательно изучить артериальную (первые 2—3 снимка), капиллярную (4-5 с) и венозную (6—8 с после начала исследования) фазы мозгового кровотока, установить дислокацию сосудов и диагностировать эпидуральные, субдуральные и внутримозговые гематомы, а также контузионные очаги.
Однако накопленный опыт показал, что наибольшей информативностью обладают снимки, сделанные в артериальной фазе. В случае отсутствия сериографа одномоментную ангиографию можно выполнить практически на любом, в том числе палатном рентгенодиагностическом аппарате. Контрастное вещество в таких случаях вводят дважды — при съемке в прямой и боковой проекциях.
В качестве контрастного вещества применяют трийодированные препараты — уротраст, гипак, верографин, урографии и др. Один из этих препаратов вводят в общую сонную артерию путем чрескожной пункции в количестве 8—10 мл. По команде врача рентгенолаборант включает высокое напряжение после введения 2/3 содержимого 10-граммового шприца (6—7 мл). Это обеспечивает получение ангиограммы в артериальной фазе мозгового кровотока.
Надежной предпосылкой для правильной трактовки ангиограмм при черепно-мозговой травме является хорошее знание нормальной рентгеноанатомии сосудов головного мозга с учетом отдельных индивидуальных особенностей и вариантов развития.
Рис. 60. Каротидная ангиограмма в прямой проекции (артериальная фаза). Эпидуральная гематома правой теменно-височной области. Бессосудистая зона между наружной поверхностью мозга и внутренней костной пластинкой теменной кости (симптом каймы). Умеренное смещение передней мозговой артерии в «здоровую» сторону и медиальное смещение латеральной (сильвиевой) борозды.
Рис. 59. Каротидные ангиограммы в артериальной фазе кровотока в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Нормальное изображение сосудов (схема).
1 — шейная часть внутренней сонной артерии- 2 — сифон внутренней сонной артерии- 3 — глазная артерия- 4 — задняя соединительная артерия- 5 — передняя мозговая артерия- 6 — лобно-базальная артерия- 7 — мозолистокраевая артерия- 8— перикаллезная артерия- 9— средняя мозговая артерия- 10, 11, 12, 13 — ветви средней мозговой артерии.
На каротидных ангиограммах в артериальной фазе кровотока (рис. 59) хорошо видны шейный отдел внутренней сонной артерии, ее сифон, проецирующийся на внутренний отдел орбиты, и обе конечные ветки - передняя и средняя мозговые артерии. Непосредственно над сифоном отходят глазничная и задняя соединительная артерии. Передняя мозговая артерия васкуляризирует внутреннюю поверхность соответствующего полушария головного мозга и на ангиограмме в прямой проекции выявляется в норме строго по средней линии. Ветви средней мозговой артерии располагаются по наружной поверхности полушария и на этой ангиограмме видны непосредственно под внутренней костной пластинкой.
В начале латеральной борозды (на ангиограммах у латерального края верхней глазничной щели) средняя мозговая артерия в большинстве случаев делится на 2—3 ветви, которые сначала располагаются горизонтально, а затем почти под прямым углом поднимаются кверху. Зону изгиба (изменения направления) принято называть коленом средней мозговой артерии- в норме этот участок артерии находится в среднем на расстоянии 3 см от чешуи височной кости. При выходе из латеральной борозды ветви средней мозговой артерии вновь делают изгиб. На снимке в прямой проекции эти сосуды располагаются в одной плоскости, а выпуклость изгиба направлена книзу. Самую медиальную точку перед изгибом называют ангиографической латеральной точкой. В норме она находится на расстоянии 30—43 мм от чешуи височной кости и на середине вертикальной прямой, соединяющей середину верхнего края орбиты с внутренней замыкающей пластинкой свода черепа. При анализе боковой ангиограммы о нормальном расположении ветвей средней мозговой артерии судят по соотношению их к линии, соединяющей точку, находящуюся на 2 см выше ламбдовидного шва, с передним клиновидным отростком. Расположение ветвей средней мозговой артерии более чем на 2 см выше этой линии рассматривается как смещение кверху.
Диагностика различных гематом основывается на выявлении присущих им типичных ангиографических признаков (оттеснение сосудистого рисунка полушарий от костей свода черепа, смещение и деформация внутричерепных магистральных артерий и их ветвей и др.), которое зависит от вида, локализации и объема гематомы.
При эпидуралъных гематомах кровь и ее свертки скапливаются на ограниченном участке между твердой мозговой оболочкой и костями черепа. Источниками кровотечения чаще всего служат ствол и ветви средней оболочечной артерии, однако возможно ранение расположенных в диплоическом веществе вен, а также венозных синусов. Обычно гематома находится в зоне повреждения черепа (чаще трещины) или вблизи от нее. Типичная локализация гематом — теменно-височная область. Известно, что эта область на снимках в прямой проекции занимает краеобразующее положение, поэтому прямая (задняя) проекция является оптимальной для выявления эпидуральных гематом. Как правило, на снимке отчетливо отображается оттеснение сосудов наружной поверхности мозга от костей свода черепа с образованием бессосудистой зоны (симптом каймы). Передняя мозговая артерия при этом смещается в сторону, противоположную месту расположения гематомы (рис. 60). В большинстве случаев величина этого смещения равна глубине бессосудистой зоны или несколько меньше ее.
Форма и характер контура бессосудистой зоны позволяют косвенно судить о темпе формирования гематомы. Для острого развития кровоизлияния характерны серповидная форма и волнистый внутренний контур. При подостром течении патологического процесса бессосудистый участок приобретает форму плосковыпуклой линзы с гладким контуром. При расположении гематомы в височно-базальном отделе ангиографическая латеральная точка смещается краниально или медиально (рис. 61), а при лобной, лобнотеменной или теменной локализации — каудально.
При расположении гематомы в лобной, лобно-теменной и парасагиттальных областях отмечается смещение мелких ветвей передней мозговой артерии книзу, что определяется на боковой ангиограмме. Если гематома находится в теменно-затылочной и затылочной областях, то вывести их в краеобразующее положение и выявить на рентгенограммах можно лишь при рентгенографии в косых проекциях. При этом область гематомы должна находиться в вышележащем отделе головы [Корольков Ю. И., 1970].
Субдуральные гематомы возникают в результате разрыва сосудов мягкой мозговой оболочки (артерий и вен). Кровь скапливается между твердой и мягкой оболочками мозга. Характерной их особенностью является пластический характер, обусловленный широким распространением в узкой субдуральной щели, над паутинной оболочкой.
Принято различать острые, подострые и хронические субдуральные гематомы. Они могут располагаться в любом отделе субдурального пространства как в зоне перелома (чаще трещины), так и на противоположной стороне. Типичной локализацией является теменно-височая область. Наиболее информативные ангиограммы, выполненные в прямой проекции.
Основными ангиографическими симптомами субдуральных, как и эпидуральных, гематом являются смещение в здоровую сторону передней мозговой артерии и образование бессосудистой зоны между поверхностью мозга и костями свода черепа.
Выраженность дислокации зависит от объема, локализации гематомы и срока, прошедшего после травмы. Наибольшее смещение передней мозговой артерии наблюдается в течение нескольких суток после травмы. Форма смещения обычно дугообразная. Это объясняется тем, что в острый период травмы, помимо гематомы, наблюдается выраженный регионарный или полушарный отек. Через 10 сут и более смещение передней мозговой артерии заметно уменьшается и она располагается почти по срединной линии.
Второй ведущий ангиографический признак субдуральных гематом — аваскулярная зона (симптом каймы) часто лучше виден на снимках, сделанных в венозной фазе мозгового кровотока (рис. 62). Обычно этот симптом тоже претерпевает изменения по мере увеличения времени, прошедшего после травмы. В первые 2 сут кайма в большинстве случаев имеет серповидную форму и гладкий медиальный контур, в дальнейшем она постепенно принимает форму плоско- или двояковыпуклой линзы, внутренний контур становится волнистым, а позже 20 сут — снова гладким.
Третьим ведущим симптомом субдуральной гематомы является, медиальное или вертикальное (при конвекситальном расположении гематом — книзу, при базальном — кверху) смещение ангиографической латеральной точки.
При ангиографии в боковой проекции какие-либо изменения, характерные для субдуральных гематом, как правило, не выявляются. Однако в этой проекции могут быть обнаружены симптомы сопутствующих повреждений, что подтверждает необходимость во всех случаях производить снимки в двух проекциях.
Для хронических субдуральных гематом характерно обызвествление ее капсулы, иногда одновременно выявляются признаки внутричерепной гипертензии [Коваль Г. Ю. и др., 1984]. При расположении субдуральных гематом в теменно-затылочной области, так же как и при эпидуральных гематомах данной локализации, ангиографическая картина в стандартных прямой и боковой проекциях может быть нормальной (расположение передней мозговой артерии не изменено, бессосудистая зона не выявляется). В таких случаях аваскулярная зона между костями черепа мозга может быть выявлена только на снимках в косых проекциях. Голову больного поворачивают в здоровую сторону с таким расчетом, чтобы сагиттальная плоскость черепа составляла с плоскостью кассеты угол 45° [Лебедев В. В., Корольков Ю. И., 1973].
Рис. 61. Правосторонняя каротидная ангиограмма в прямой проекции (артериальная фаза). Множественное слепое огнестрельное ранение головы. Две дробинки через глазницу проникли в полость черепа. Эпидуральная гематома в правой теменно-височной области. Бессосудистая зона справа. Передняя мозговая артерия смещена влево. Сильвиева борозда приподнята кверху.
Внутримозговые (интрапаренхиматозные) гематомы представляют собой ограниченные скопления крови внутри вещества мозга. Чаще всего они локализуются в лобной или височной доле головного мозга. Ангиографическими признаками внутримозгового кровоизлияния являются смещения (чаще раздвигания) крупных и мелких сосудов головного мозга, характер и выраженность которых зависят от локализации, формы и размеров гематомы.
Рис. 62. Левосторонняя каротидная ангиограмма в прямой проекции (венозная фаза). Субдуральная гематома. Симптом каймы.
Рис. 63. Левосторонняя каротидная ангиограмма в прямой проекции (артериальная фаза). Внутримозговая гематома левой височной доли. Средняя мозговая артерия выпрямлена, смещена кверху и медиально.
Рис. 64. Каротидная ангиограмма в прямой проекции (схемы). Внугримозговая гематома левой лобной доли. Передняя и средняя мозговые артерии смещены в противоположные стороны (симптом чаши).
Видео: Региональный сосудистый центр Нижегородской области
Рис. 65. Правосторонняя каротидная ангиограмма в прямой проекции, выполненная с пережатием левой общей сонной артерии. Двусторонние внутримозговые гематомы височных долей. Смещение обеих мозговых артерий медиально. Положение передних мозговых артерий не изменено.
При расположении гематомы в височной доле на снимке в прямой проекции определяются выпрямление и смещение средней мозговой артерии кверху и медиально. Положение передней мозговой артерии в большинстве случаев существенно не меняется (рис. 63). Однако при больших внутримозговых гематомах височной доли она может быть смещена в здоровую сторону. На ангиограммах, выполненных в боковой проекции, обычно отмечаются напряжение и дислокация средней мозговой артерии кверху с обеднением рисунка расположенных под ней сосудов.
Для гематом лобной доли головного мозга характерно смещение передней и средней мозговых артерий в противоположные стороны с прогибанием их начальных отделов книзу. На снимках в прямой проекции определяется дугообразное смещение передней мозговой артерии в здоровую сторону, а средней мозговой артерии — кнаружи (рис. 64). При этом расстояние между ними увеличивается и создается своеобразная картина, напоминающая чашу (симптом чаши).
Множественные гематомы встречаются при наиболее тяжелых травмах головы и составляют около 50% внутричерепных гематом [Коваль Г. Ю. и др., 1984]. Необходимость дооперационной диагностики всех очагов поражения диктуется тем, что они могут находиться на значительном удалении друг от друга (в разных полушариях или на разных полюсах одного и того же полушария головного мозга), поэтому при операции на одном очаге не представляется возможным выявить остальные.
При двусторонних повреждениях решающее значение для диагностики имеет различие степени смещения передней и средней мозговых артерий: при выраженном медиальном перемещении средней мозговой артерии передняя мозговая артерия смещена незначительно либо находится на обычном месте [Гусакова В. Н. и др., 1977]. Одновременно обращает на себя внимание несоответствие умеренного смещения сосудов тяжести клинических проявлений черепно-мозговой травмы. При контрастировании сосудов противоположной стороны в таких случаях может выявиться медиальное смещение и второй средней мозговой артерии (рис. 65). При одностороннем расположении различных гематом (эпи- и субдуральные, внутримозговые) на ангиограммах одновременно обнаруживаются признаки каждой из них [Корольков Ю. П., 1970].
Так, при комбинации субдуральной и, внутримозговой гематомы височной доли на прямой ангиограмме определяется дугообразное смещение в здоровую сторону передней мозговой артерии и медиальное смещение средней мозговой артерии.
