Субдуральные гематомы - черепно-мозговая травма у детей
Субдуральные гематомы (СГ) локализуются в субдуральном пространстве между твердой и паутинной оболочками. Образование их чаще связано с разрывом пиальных вен в месте их впадения в верхний сагиттальный, реже — в сфеноидальный и поперечный синусы. Источниками их формирования могут являться поврежденные корковые артерии и сосуды твердой мозговой оболочки. Они классифицируются на острые и хронические. Также в субдуральное пространство может происходить истечение ликвора, в этом случае речь идет об образовании субдуральной гидромы. Они могут возникать как в месте приложения травмирующего агента, так и по типу противоудара. В острой стадии черепно-мозговой травмы субдуральные гематомы встречаются у детей в 3—5 раз реже, чем у взрослых, составляя 0,8%. Подострые и хронические гематомы более типичны для раннего детского возраста и могут указывать на небрежное отношение к младенцу. В целом, острые и хронические субдуральные гематомы и субдуральные гидромы отличаются по своему клиническому течению и характеру исхода.
Субдуральные гематомы могут возникать у детей с доброкачественной микрокранией, открытой водянкой, после установления шунтирующих систем по поводу гидроцефалии, после легкой черепно-мозговой травмы или спонтанно. Источником формирования их являются поврежденные корковые вены, пересекающие расширенное субдуральное пространство.
Острые субдуральные гематомы (ОСГ) возникают вскоре после травмы, клинически проявляя себя через несколько часов. Они часто сопровождаются повреждением прилежащего вещества мозга, что усугубляется отеком-набуханием головного мозга. Все это усиливает объемное воздействие и деформацию структур головного мозга. Несмотря на современные методы лечения ОСГ, сопровождающие повреждения головного мозга, могут приводить к высокой степени инвалидизации и смертности. Гематомы чаще локализуются в лобной, теменной и височной областях, реже — вокруг лобной доли с заходом в межполушарную щель, под затылочной долей с заходом в межполушарную щель, под височной долей на основании средней черепной ямки или под наметом мозжечка в задней черепной ямке. Острые субдуральные гематомы могут встречаться изолированно в межполушарной щели. Считается, что причиной их образования является разрыв вен в широком субарахноидальном пространстве. У младенцев, с которыми жестоко обращаются, они часто бывают многослойными из-за разной давности черепно-мозговой травмы.
Наличие такого дополнительного образования, как ОСГ с сопутствующим отеком мозга вызывает сдавление головного мозга, может приводить к вклинению (поперечному, продольному, либо к их комбинациям), снижению мозгового кровотока, что усиливает уже имеющуюся гипоксию мозга. Хирургическое лечение направлено на снятие объемного воздействия гематомы на мозг.
Рис. 25. Острая субдуральная гематома в правой лобной области. МРТ в Т1 (а) и Т2
(б) режимах: сигнал от гематомы на Т1 -изоинтенсивен, на Т2 — гипоинтенсивен.
В отдаленном периоде на стороне удаленной гематомы происходит расширение конвекситальных борозд и бокового желудочка.
КТ является основным методом диагностики ОСГ. На томограммах ОСГ определяются как объемные образования повышенной плотности серповидной формы, которые латерально прилежат к костям свода черепа, а медиальный контур деформирует конвекситальную поверхность головного мозга. Низкая плотность ОСГ может наблюдаться при выраженной анемии.
Ограничение КТ в диагностике плоскостных гематом связано с линейными артефактами, со сложностью в выборе окна и с эффектом усреднения в диагностике гематом на основании черепа.
Преимущество МРТ заключается в полипроекционности сканирования в сочетании с высокой естественной контрастностью изображения гематом и отсутствия артефактов от костных структур. Как и при внутримозговых гематомах контрастность изображения ОСГ определяется наличием и соотношением в них дериватов окисления гемоглобина (рис. 25, 26, 27).
Хронические субдуральные гематомы. С течением времени в субдуральных гематомах происходят процессы организации кровяного сгустка и формирование капсулы. Последняя прилежит к твердой мозговой оболочке, обычно богато васкуляризирована и может являться источником микрокровоизлияний даже при небольших повторных черепно-мозговых травм.
Рис. 26. Острая субдуральная гематома в правой лобно-теменной области. МРТ в Т2 (а) и Т1 (б, в) режимах: серповидная зона преимущественно изоинтенсивного на Т2 и на Т1 сигнала в правой лобно-теменной области. Желудочковая система смещена влево.
Рис. 27. Подострая субдуральная гематома в левой лобно-теменной области. Серии МРТ в Т2 (а) и Т1 (б, в) режимах: пониженный сигнал от гематомы в Т2 из-за наличия деоксигемоглобина и повышенный в Т1 за счет образования метгемоглобина. Небольшое смещение желудочковой системы вправо, деформация левого бокового желудочка.
На КТ плотность гематомы определяется по времени, прошедшем после кровоизлияния и моментом исследования. Наиболее часто кровь в хронической гематоме имеет низкую плотность по отношению к мозгу. Высокое содержание белка делает плотность хронических субдуральных гематом более высокой в сравнении с ликвором. Повторные кровоизлияния повышают плотность хронических субдуральных гематом, либо они становятся гетерогенными, «пятнистыми». Гематомы с жидким содержимым повторяют наружные контуры полушарий.
В хронических субдуральных гематомах могут наблюдаться соединительнотканные трабекулы, разделяющие полости гематомы. Содержимое этих полостей представляет собой коричнево-зеленоватую жидкость или темную жидкую кровь, с возможным наличием сгустков крови и фибрина.
При КТ хронические субдуральные гематомы могут характеризоваться низкой, смешанной плотностью или быть изоплотностными. В последнем случае определенные сложности представляют равные по объему двусторонние субдуральные гематомы, которые вызывают лишь компрессию боковых желудочков и не смещают срединные структуры мозга. Феномен изоплотности определяется главным образом соотношением в полости гематомы лизированной крови и ее дериватов. Диагностика их на основе КТ затруднена. Помощь в диагностике может оказать внутривенное усиление с целью контрастирования капсулы или корковых сосудов, смещенных гематомой. Оседание высокоплотных нераспавшихся форменных элементов крови в гематоме обусловливает появление феномена седиментации, который может наблюдаться как на КТ, так и на МРТ. При длительном существовании хронической субдуральной гематомы в 1—3% случаев может наблюдаться обызвествление ее капсулы.
Рис. 28. Хронические субдуральные гематомы со свежими геморрагиями в них с двух сторон. КТ (а, б, в) — гетерогенной плотности субдуральные гематомы над полушариями мозга. МРТ в Т2 (г) и Т1 (д, е) режимах: сигнал от гематом гетерогенный в обоих режимах. Расширенная желудочковая система компремирована гематомами.
Рис. 29. Хроническая субдуральная гематома в правой лобной области. КТ (а, б, в) — плотность гематомы равна плотности ликвора, в ее капсуле — очаги высокой плотности — кальцинаты.
На МРТ характер изображения хронических субдуральных гематом весьма вариабелен. Более 80% хронических субдуральных гематом характеризуется повышенной интенсивностью сигнала на томограммах по Т2 и пониженной по Т1. Исключения составляют хронические субдуральные гематомы, которые выглядят изо- или слабо гиперинтенсивными на томограммах по Т1 за счет высокой концентрации белка. В случаях повторных микрокровоизлияний в подострые или хронические гематомы отмечается гетерогенность их структуры и/или феномен седиментации (рис. 28, 29). Капсула подострых и хронических гематом, как правило, интенсивно накапливает контрастное вещество, что позволяет дифференцировать их от арахноидальных кист и гидром. В капсулах хронических субдуральных гематом не наблюдается признаков отложения гемосидерина.
Особое место среди хронических субдуральных гематом у детей занимают гематомы после шунтирующих операций. Несмотря на совершенствование шунтирующих систем и техники операции в довольно большом проценте случаев (10—15%) в раннем и позднем послеоперационном периодах на КТ и/или МРТ обнаруживаются субдуральные гематомы. Они часто бывают двусторонними, многокамерными и характеризуются большой распространенностью.
