Черепно-мозговая травма у детей
Черепно-мозговая травма является одной из частых видов повреждений в детском возрасте. Повреждение мягких тканей головы, костей черепа и головного мозга в структуре всех травм детского возраста занимает 40—50%. Летальность при ней составляет до 9 человек на 100000 населения. Главными причинами возникновения черепно-мозговой травмы являются падение и дорожно-транспортные происшествия. Последние статистические данные указывают на рост процента избиения детей с исходом в черепно-мозговую травму. До 50% выживших детей после тяжелой и средней тяжести черепно-мозговой травмы имеют те или иные остаточные неврологические проявления. В США обращение в клинику с единичной травмой головы или в комбинации с повреждениями других органов в детской популяции составляет до 95000 случаев в год, из них травмы головы в первый год жизни ребенка 43 на 1000 детей (Kraus I.F., 1985, 1987).
Детская травма может быть условно разделена на две группы: перинатальная (или родовая) и постнатальная. К первой относится тот вид повреждений центральной нервной системы, который возникает в процессе и в результате родового акта. Патофизиологические и нейрорентгенологические проявления этого типа травмы, весьма своеобразны в силу не полной зрелости центральной нервной системы, несформированности костей свода черепа и швов, позвоночного столба и позвоночного канала. Травма, которая встречается на более поздних сроках развития ребенка называется постнатальной, ее неврологические и рентгенологические проявления во многом сходны с таковой у взрослых.
ПЕРИНАТАЛЬНАЯ (РОДОВАЯ) ТРАВМА
Родовая травма может возникнуть при осложненных родах в случаях несоответствия головки плода размерам тазового кольца роженицы, а также при применении вакуум экстракторов.
Методы исследования.
Компьютерная томография (КТ) и ультразвуковое исследование (УЗ) являются методами выбора в диагностике родовой травмы. КТ, по нашему мнению, является предпочтительным методом диагностики родовой травмы, особенно в остром периоде. Оба метода достаточно быстро позволяют провести исследование и одновременно осуществлять тщательный контроль за состоянием новорожденного. При этом на КТ хорошо видны кровоизлияния в острой стадии и воздух в полости черепа. КТ выявляет отек головного мозга, участки инфарктов, наличие и степень гидроцефалии. В острой стадии КТ исследование производится без контрастного усиления с целью выявления геморрагических очагов.
Острые межполушарные и субдуральные гематомы задней черепной ямки при УЗ видны как скопление жидкости средней эхогенности, в то время как на КТ они характеризуются высокой плотностью. Конвекситальные субдуральные гематомы трудно диагностируются при УЗ, так как угол наклона датчика и плоскости гематомы практически совпадают. Участки отека и ишемических инфарктов выглядят как области пониженной плотности на КТ и характеризуются повышенной эхогенностью при УЗИ.
Ограничения магнитно-резонансной томографии (МРТ) связаны с длительностью исследования, трудностями мониторинга, низкой контрастностью изображения острых кровоизлияний, в том числе субарахноидальных, так как оксигемоглобин очень слабо изменяет релаксационные времена протонов. Воздух, прилежащий к костям свода черепа может быть также слабо различим на фоне темных костей при МРТ, особенно в режиме Т1. После стабилизации состояния младенца МРТ может быть использована для диагностики в следующих случаях: а) уточнения характера и распространенности изменений в головном мозге- б) выявления небольших гидром и гематом- в) участков диффузного аксонального повреждения- г) повреждения ствола головного мозга, что имеет большое прогностическое значение- д) отложения гемосидерина по периферии внутримозговых кровоизлияний в подострой и хронической стадиях- е) небольших контузионных очагов корковой локализации- ж) петехиальных кровоизлияний- з) сопутствующих ишемических изменений.
Повреждение мягких тканей головы.
Подкожное кровоизлияние и отек клетчатки, образующиеся при прохождении плода через естественные родовые пути, встречается наиболее часто. Это мягкий поверхностный отек, распространяющийся через линии швов костей свода черепа, самопроизвольно проходящий через несколько дней.
Под апоневротические гематомы возникают после чрезмерного смещения апоневроза по отношению к надкостнице, что сопровождается повреждением вен. Они более плотные, флуктуирующие, могут увеличиваться в объеме после рождения и распространяться на подкожную клетчатку шеи- нередко бывают двусторонними и располагаются в основном в теменно-затылочной области. Разрешаются они через 2—3 недели и не требуют рентгенологического дообследования.
Кефалогематома — травматическое поднадкостничное кровоизлияние. Источником их формирования являются сосуды поднадкостничного пространства, очень редко — внутрикостные сосуды в области переломов костей свода черепа. В силу локализации эти гематомы ограничены линиями швов. Кефалогематомы встречаются не более чем у 1 —3% новорожденных, но процент значительно повышается после родовспоможения с использованием щипцов и вакуум экстракторов. Кефалогематомы после рождения обычно увеличиваются в размерах, они плотные и упругие. Если они не сочетаются с интракраниальными повреждениями, их клиническое значение невелико. Разрешаются они в течение нескольких недель или месяцев без остаточных явлений. Роль рентгенологического дообследования сводится к выявлению сопутствующих переломов костей свода черепа и изменений в паренхиме головного мозга. Осложнения при кефалогематомах — обызвествление, инфицирование или истончение подлежащей кости при длительном ее существовании (рис. 1).
Рис. 1. Организация кефалогематом. а — краниограмма ребенок 1 месяца: в левой теменной области на фоне вдавленного перелома и деформации черепа — мягкотканная тень кефалогематомы- б — краниограмма ребенок 2-х месяцев: в теменных отделах — скорлупообразные обызвествления кефалогематом- в — прицельная рентгенограмма ребенок 8 лет: образование губчатого слоя кости на месте бывшей кефалогематомы.
На КТ кефалогематомы имеют серповидную форму и прилежат к наружной костной пластинке. Некоторые из них обызвествлены по контуру ее, хотя центральная часть содержит жидкую лизированную кровь, другие — значительно регрессируют и исчезают через несколько месяцев по мере роста черепа и изменения его формы. Разрешение кефалогематомы может сопровождаться как истончением, так и утолщением прилегающей к гематоме кости свода черепа. Истончение кости не следует рассматривать как признак инфицирования. Только в случаях воспаления она подлежит опорожнению. На МРТ кефалогематомы характеризуются параметрами подострого кровоизлияния с высокой интенсивностью сигнала на Т1 и Т2.
Переломы костей черепа.
Выявление перелома костей свода является важной рентгенологической задачей, но их наличие имеет небольшое прогностическое значение в отношении регресса неврологического дефицита, полученного в результате травмы. Считается, что переломы костей свода черепа могут даже уменьшить влияние травмирующего агента на прилежащую паренхиму. Более того, отсутствие перелома костей свода не исключает поражение головного мозга. Переломы костей свода черепа бывают линейными и локализуются чаще всего в теменной кости. Как правило, направление линии перелома горизонтальное, от коронарного до лямбдовидного шва. Редко линия перелома располагается вертикально в теменной кости, достигая сагиттального шва. При прямом воздействии на лобную или затылочную области возможны переломы соответствующих костей. У новорожденных они могут заживать менее чем через 6 месяцев, у детей старшего возраста в течение года, у подростков — за 2—3 года. Уплощенный край линии перелома может указывать на наличие вдавленного перелома.
Вдавленные переломы могут возникать при прохождении плода через естественные родовые пути, или при наложении щипцов, у детей старших возрастных групп — в месте непосредственного приложения травмирующего агента. Большинство вдавленных переломов после наложения акушерских щипцов характеризуются отсутствием нарушения целостности кости, а отличаются лишь локальным вдавлением наружной и внутренней костных пластинок («перелом без перелома»). Реже это классические импрессионные или депрессионные переломы. Степень вдавления костей свода лучше определяется на КТ, чем на краниограммах. При этом КТ, как правило, выявляет состояние прилежащей паренхимы. Вдавленные переломы требуют хирургического лечения при глубине вдавления более 5 мм, отсутствии тенденции к спонтанной репозиции костных отломков или наличии неврологического дефицита. Часто переломы костей свода сопровождаются повреждением твердой мозговой оболочки, осложняясь ликвореей, а при расхождении костей в месте перелома мозговые оболочки и паренхима могут проникать в его просвет. В таком состоянии мозговые оболочки препятствуют заживлению перелома. Кроме того, пульсация ликвора, передающаяся на область перелома, увеличивает его просвет и формируется грыжевое выбухание — растущий перелом, лептоменингеальная киста. Такие кисты наблюдаются в 0,6% переломов, при этом у 90% пациентов до 2- х летнего возраста. На краниограммах эти кисты имеют четкие контуры по ходу перелома, очень похожие на лизис. При этом может наблюдаться энцефаломаляция, характеризующаяся на КТ зоной пониженной плотности и удлинением Т1 и Т2 релаксационных времен на МРТ. Локализация чаще всего в лобной и теменной областях.
Видео: 12 19 2014 Школа здоровья Черепно-мозговые травмы у детей
Интракраниальные кровоизлияния.
Интракраниальные кровоизлияния у новорожденных представляют собой группу наиболее опасных повреждений. Они разнообразны по локализации и источнику кровотечения. Выделяют поднадкостнично-эпидуральные гематомы, эпидуральные, субдуральные, внутрижелудочковые, внутримозговые гематомы, субарахноидальные кровоизлияния. Возможно сочетание различных типов интракраниальных кровоизлияний. Причиной большинства кровоизлияний является родовая травма. Субарахноидальные, петехиальные паренхиматозные и интравентрикулярные кровоизлияния вероятнее всего имеют гипоксически-ишемический генез.
Выделяют четыре источника субдуральных кровоизлияний неонатального периода — диастаз затылочной кости, разрыв намета мозжечка, большого серповидного отростка, повреждение поверхностных вен больших полушарий.
Разрыв намета мозжечка и диастаз затылочной кости. Эти две патологии являются причиной образования субдуральных гематом в задней черепной ямке. Большой разрыв тенториума приводит к повреждению вены Галена, прямого или поперечного синусов, формированию массивных кровоизлияний, ведущих к сдавлению ствола с возможным летальным исходом. Повреждение фалькса и супратенториальных вен может возникать одновременно с образованием супра- и субтенториальных субдуральных гематом.
Рис. 2. Двусторонние хронические субдуральные гематомы у ребенка 3- х месяцев. МРТ в Т2 (а, б) режиме, сигнал от гематом высокий, компрессия желудочковой системы.
Диастаз затылочной кости — расхождение шва между телом и чешуей затылочной кости, возникающий при родах. В тяжелых случаях эта патология сопровождается повреждением твердой мозговой оболочки и синусов с образованием массивных субдуральных гематом с локализацией как в задней черепной ямке, так и в межполушарной щели. Такие массивные кровоизлияния редко совместимы с жизнью. Чаще всего субдуральные гематомы прилежат к намету и лучше видны на фронтальных МРТ. В острой стадии на КТ они повышенной плотности, вызывают сужение вырезки мозжечкового намета, деформацию и смещение гемисфер мозжечка. Плотность на КТ зависит от времени возникновения гематомы, наличия повторных кровоизлияний, количества содержания гемоглобина. У детей с анемией они могут быть изо- или даже пониженной плотности. На МРТ проявления субдуральных гематом зависят от их давности.
Разрыв серповидного отростка и поверхностных вен мозга обсуждается вместе, т.к. они оба приводят к образованию субдуральных гематом. Разрыв серповидного отростка наблюдается реже, чем разрыв намета мозжечка. Он обычно встречается вблизи фалькс-тенториального угла, источником кровоизлияния при этом является нижний сагиттальный синус, а гематома располагается в задней части межполушарной щели над мозолистым телом. При разрыве поверхностных вен гематома располагается над большими полушариями (рис. 2). В перинатальном возрасте чаще встречаются односторонние гематомы, которые сочетаются с субарахноидальными кровоизлияниями, повреждениями прилежащего мозгового вещества. Проявления на КТ и МРТ обычные для гематом.
Рис. 3. Хроническая внутримозговая гематома в левой лобно-височной области у ребенка 4 месяцев (последствия родовой травмы). МРТ в Т2( а, б) и Т1 (в) режимах: в Т2 режиме сигнал от центральной части гематомы высокий, по краю — сигнал низкий- вТ1 режиме гипоинтенсивный сигнал от центральной части гематомы, от периферической - высокий- скопление ликвора в лобно-височной области за счет атрофических изменений в мозге. МР-артерию (режим 3D TOF) - и венография (режим 2D TOF) не выявили источника кровоизлияния (АВМ или мешотчатой аневнизмы). Локальное смещение ветвей средней мозговой артерии слева.
Внутримозговые кровоизлияния в перинатальный период выявляются крайне редко. В этот период жизни новорожденного даже большие по размеру супратенториально расположенные внутримозговые гематомы могут не проявлять себя клинически, либо проявляются и диагностируются в последующие месяцы жизни. Петехиальные кровоизлияния в паренхиму головного мозга могут быть результатом сильной компрессии головы плода с внезапным падением давления в период родоразрешения или имеют гипоксически-ишемическое происхождение. Как правило, петехиальные кровоизлияния множественные, располагаются конвекситально, очень редко перивентрикулярно в подкорковых ядрах. Субарахноидальные кровоизлияния у новорожденных могут быть результатом перенесенной травмы, однако чаще бывают идиопатическими вследствие нарушения свертывающей системы крови, перенесенной гипоксии или компрессии сонных артерий.
Внутримозговые кровоизлияния. Вследствие родовой травмы могут наблюдаться внутримозговые кровоизлияния различной локализации (рис. 3) и степени выраженности вплоть до тампонады желудочковой системы, но чаще всего наблюдаются последствия родовой травмы в виде нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу — в бассейнах средней или задних мозговых артерий в виде обширных участков энцефаломапяции с расширением гомолатерального бокового желудочка.
Субарахноидальные кровоизлияния наиболее часто встречаются у новорожденных и характеризуются наличием крови между арахноидальной и мягкой мозговыми оболочками. Считается, что их возникновение связано, в основном, с метаболически-гипоксическими изменениями, а не перенесенной родовой травмой. Возможно, они происходят путем диапедеза, а не вследствие разрыва стенки сосуда. Различают первичные и вторичные субарахноидальные кровоизлияния. Первичные возникают при повреждении сосудов мягкой мозговой оболочки или сосудов, проходящих через субарахноидальное пространство. Вторичными считаются субарахноидальные кровоизлияния при попадании крови в базальные цистерны из желудочковой системы после внутрижелудочкового кровоизлияния. Рентгенологическим методом наиболее точно выявляющим субарахноидальное кровоизлияние является КТ. Кровь при КТ в субарахноидальном пространстве выглядит гомогенно плотной, повторяющей контуры субарахноидального пространства, обычно с нечеткими контурами распространения. Кровь в субарахноидальном пространстве может образовывать и сгустки, которые также могут выявляться при КТ. Внутримозговые гематомы у новорожденных достаточно редки. Возможной причиной их образования считается нарушение оттока крови по вене Галена. Такие гематомы могут прорываться в желудочковую систему с пропитыванием сосудистых сплетений или даже гемотампонадой, что при благоприятном исходе почти всегда приводит к вентрикуломегалии (рис. 4,5)
Рис. 4. Последствия родовой травмы у ребенка 2 месяцев. МРТ в Т2(а) и Т1 (б, в) режимах: сгустки крови (сигнал от них высокий в обоих режимах) в задних рогах боковых желудочков, участок повышенного на Т1 и низкого на Т2 сигнала в подкорковых ядрах слева — след кровоизлияния. Перивентрикулярная энцефаломаляция Желудочковая система расширена, боковые желудочки асимметричны.
Рис. 5. Внутрижелудочковое кровоизлияние у ребенка 1 мес. с родовой травмой. Ультразвуковая сонография (а, б) — гиперэхогенное образование в увеличенных боковых желудочках. МРТ в Т2 (в, г) и Т1 (д, е) режимах. Сигнал от скоплений крови в IV и боковых желудочках низкий в Т2 и высокий в Т1 режимах, резкое расширение желудочковой системы за счет окклюзии отверстия Мажанди сгустком крови.
Видео: черепно мозговые травмы у детей реферат
- Перивентрикулярные гематомы у недоношенных детей встречаются в 50% случаев. У доношенных детей они достаточно редки. Вид гематом на КТ и МРТ зависит, в основном, от давности кровоизлияния и наличия повторных кровоизлияний.
Ишемические повреждения мозга у новорожденных связаны со снижением мозговой перфузии. Чаще всего они возникают во время затяжных и осложненных родов, при неудачных кесаревых сечениях, в зонах с наиболее слабым коллатеральным кровообращением. У недоношенных детей это субэпендимарное перивентрикулярное белое вещество. При этом формируются ишемические очаги, широким основанием выходящие в сторону тела бокового желудочка — перивентрикулярные очаги лейкомаляции. У доношенных детей такие зоны расположены на стыке бассейнов передней, средней и задней мозговых артерий. Ишемизация головного мозга в таких случаях приводит к субкортикальной лейкомаляции.
В зависимости от локализации выделяют а) селективный некроз — повреждения в области коры больших полушарий, мозжечка и зрительного бугра- б) фокальный ишемический некроз — инфаркты в области коры и прилежащего белого вещества- в) парасагиттальное ишемическое повреждение — поражение парамедианных отделов лобной и теменной долей- г) множественные мелкоточечные инсульты в базальных ядрах- д) диффузные ишемические повреждения с исходом в поликистоз- е) инфаркты в бассейне средних мозговых артерий.
