Постнатальная травма - черепно-мозговая травма у детей
Характер повреждений головного мозга у младенцев и детей подобен взрослым, но причина их различна. У детей старшего возраста и взрослых характерна бытовая травма, что редко встречается у детей до 2-х лет.
Диагностические методы визуализации.
Диагностическое оборудование для оценки травмы должно работать круглосуточно и 7 дней в неделю. Рентгенография черепа, КТ, МРТ, магнитно-резонансная ангиография (МРА), а при необходимости и прямая ангиография могут быть использованы для диагностики черепно-мозговой травмы. Выбор метода диагностики, кроме состояния больного, наличия и квалификации медицинского персонала, зависит от нескольких факторов, включающих доступность, быстроту исследования, диагностическую информативность и сведения о происхождении травмы. Для примера, исследование ребенка с черепно-мозговой травмой в тяжелом состоянии на МРТ требует значительно больше времени, чем при использовании менее элегантного, но более быстрого метода КТ. Потеря времени в этой ситуации может привести к ухудшению состояния больного, даже к необратимым изменениям. Другой пример — быстрая рентгенография не способна выявить поражение головного мозга, что может задержать постановку диагноза и лечение больного.
Компьютерная томография( КТ) является первым и наиболее важным шагом в оценке черепно-мозговой травмы. Этот метод выявляет не только переломы свода и основания черепа, но и является методом выбора при челюстно-лицевых переломах, включая параназальные синусы и орбиты. Главная цель КТ заключается в разделении больных с черепно-мозговой травмой на 3 категории: 1) без повреждения интракраниальных структур (мозг и субарахноидальное пространство)- 2) субдуральные и эпидуральные гематомы, 3) диффузные поражения головного мозга. Несмотря на отсутствие патологических данных на КТ у больных первой группы, врач должен ориентироваться на клиническое состояние и проводить все требуемые мероприятия, так как может еще не появилась гипоксия, ишемические метаболические нарушения, которые могут привести к набуханию мозга и дальнейшему ухудшению состояния. Больные с гематомами могут требовать хирургического вмешательства или консервативного лечения, динамического наблюдения, включая КТ. Пациенты третьей категории, с диффузными поражениями головного мозга требуют более тщательного контроля, включая измерение интракраниального давления и целенаправленного лечения. Во всех группах больных с черепно-мозговой травмой контрольная КТ должна проводиться в любое время как это требует состояние ребенка.
Большое значение в диагностике травмы головы, лицевого скелета, позвоночника, особенно шейного отдела, а также сочетанной травмы приобретает спиральная КТ, с помощью которой возможно менее чем за одну минуту получить серию необходимых срезов.
Так как время сбора данных на спиральных КТ мало, то значительно снижается вероятность появления «артефактных» изображений, связанных с движением ребенка. При использовании соответствующего программного обеспечения из серии с тонкими срезами возможно получение сагиттальных и коронарных изображений, например, в случаях определения переломов и подвывиха шейных позвонков. Более того, при использовании тонких срезов возможна трехмерная реконструкция тел позвонков или основания черепа. Полученные изображения, архивируются в электронном виде, фотографируются на рентгеновскую пленку, выводятся на дисплей операторской консоли, с которых они могут передаваться в хирургическое отделение или операционную, где дополнительно интерпретируются хирургами.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) при ерепно-мозговой травме высокоинформативна. Во-первых это мультипланарный метод, который дает возможность отличить мозговое вещество от скопления крови, расположенного суб- или эпидурально на конвекситальной поверхности или на базисе, которые могут быть пропущены на аксиальных КТ срезах.
С помощью МРТ можно обнаружить паренхиматозные изменения не геморрагического происхождения, которые связаны с диффузными аксональными повреждениями, не визуализируемыми при КТ. МРТ также очень чувствительна к выявлению небольших подострых геморрагий, определяемых по характерному понижению MP-сигнала в режиме Т2, которые могут не определяться при КТ.
При субарахноидальных кровоизлияниях, особенно в первые 48 часов после травмы, проведение КТ более эффективно в сравнении с МРТ, как и в случае переломов костей свода черепа, где из- за гипоинтенсивного сигнала от кортикальной кости сложно установить наличие и протяженность переломов. МРТ используется в нашем институте после КТ, когда данные КТ не коррелируют с клиническими данными, а также в некоторых случаях, когда необходимо оценить состояние шейного отдела спинного мозга и позвоночника.
Сбор данных с использованием режимов Т1 - и Т2- взвешенных изображений занимает несколько минут. При этом возникают проблемы, связанные с движением пациента, что может стать причиной получения томограмм плохого качества и, соответственно, трудностей в их интерпретации. Сбор данных в режиме Т2 может быть сокращен до 3—5 минут при использовании быстрых импульсных последовательностей — быстрое спиновое эхо (turbo SE). Еще быстрее Т2-взвешенные изображения могут быть получены на основе импульсной последовательности, продуцирующей за каждую секунду одно изображение (single shot half — Fourier turbo spin echo). Эта техника по времени сбора данных равноценна КТ, но не так чувствительна, как стандартные МР — последовательности в демонстрации продуктов окисления крови (деоксигемоглобин, интрацеллюлярный метгемоглобин и гемосидерин) по причине эффектов изменения намагниченности, сопровождающихся потерей сигнала.
Самые быстрые на сегодняшний день — эхопланарные изображения (EPI). Получение серии томограмм головного мозга на основе использования этих последовательностей составляет 2—5 секунд. Однако, они имеют свои недостатки: пространственное разрешение EPI-изображений уступает МР-томограммам, полученным на основе использования последовательностей спинового эхо. Также возможны артефакты из-за эффекта магнитной «восприимчивости» на границах кость-воздух, характерные для параназальных синусов и клеток решетчатого лабиринта.
МР-ангиография используется для выявления травматических сосудистых поражений — окклюзий магистральных сосудов, сопутствующих ишемических инсультах, артерио-синусных и каротидно-кавернозных соустий.
Переломы черепа.
Переломы свода черепа и позвонков являются признаком костных повреждений, полученных в результате травмы. Однако, это не означает, что головной или спинной мозг травмированы. При травматических повреждениях важным фактором является оценка состояния мягких тканей головы и/или спины. Костные поражения существенны не только как признак самой травмы, но и часто как путь распространения инфекции, когда переломы сопровождаются повреждением подлежащих тканей. Обнаружение пареза или паралича при травме указывает на необходимость идентификации перелома через отверстие или канал, в котором этот нерв проходит. В настоящее время для диагностики переломов свода и основания черепа существуют два основных метода — краниография и КТ. В выявлении переломов костей применение МРТ ограничено в силу особенностей метода. Когда имеются повреждения кожных мягкотканных покровов черепа, повреждения наружной костной пластинки определяются как участки пониженной интенсивности сигнала. На томограммах по Т2, когда ликвор выглядит светлым, он подчеркивает контур внутренней костной пластинки. Для выявления переломов костей свода черепа на МР-томограммах необходим определенный навык.
При тяжелой черепно-мозговой травме процент переломов костей свода черепа встречается от 1,5 до 2,7%. Тяжелые переломы, которые вызывают порэнцефалию, сочетаются с пневмоцефалией, инородными телами в полости черепа, переходят через придаточные пазухи и сочетаются с повреждениями мягких тканей головы. Из 49 переломов у 570 детей с черепно-мозговой травмой только у двоих пациентов переломы были тяжелыми (Roberts J., 1972). Оскольчатые переломы у детей, подвергшихся жестокому обращению, встречаются чаще, чем у детей со случайно полученной травмой (Merten D.F. atal, 1984).
Линейные переломы черепа на краниограммах более яркие, чем сосудистый рисунок и швы, шире в срединной их части и уже в конце. Как правило, ширина их составляет менее 3-х мм. Чаще всего они обнаруживаются в теменно-височной, лобной и затылочной областях. Этот тип переломов имеет тенденцию распространения от свода черепа к основанию (рис. 6, 7, 8, 9).
Рис. 6. Линейный перелом теменной кости. Краниограмма в боковой проекции ребенок 9 мес. (а) и ребенок 11 мес. — в прямой проекции (б).
Рис. 8. Линейный перелом крыла основной кости слева у ребенка 14 лет. КТ в костном режиме.
Рис. 9. Линейный перелом теменной кости справа с небольшим смещением костных краев и внутримозговая гематома в прилежащем отделе головного мозга у ребенка 6 лет. КТ (серии срезов) в стандартном (а) и костном ( б) режимах. Плотность гематомы неравномерно повышена, перифокальный отек.
Рис. 7. Линейный перелом лобной кости справа у ребенка 10 лет на КТ в костном режиме.
Много переломов визуализируются уже на сканограммах, по которым производится выбор зоны интереса при проведении КТ. Выпуклость мягкотканного покрова черепа часто указывает на область перелома. По мере заживления линию перелома становится все труднее различить от таких структур, как сосудистый рисунок и костные швы.
Линейные переломы у детей заживают менее чем за 3—6 месяцев, у взрослых же этот процесс
может занять от 2-х до 3-х лет. Если линия перелома не заживает, а продолжает расширяться, следует принимать во внимание наличие лептоменингеальных кист или грыж мозга. Оба осложнения возникают в результате сложного перелома, при котором твердая мозговая оболочка разрывается так, что мягкие ткани мозга и арахноидальная оболочка вклиниваются между твердой оболочкой и фрагментами перелома. Пульсация мозга передается ликвору на уровне краев костного дефекта, что препятствует заживлению и ведет к расширению дефекта.
Лептоменингеальные кисты наиболее часто возникают у младенцев до 2-х лет, хотя встречаются и у детей старших возрастных групп. Эти изменения могут сочетаться с подапоневротической или субдуральной гидромой.
Оскольчатые переломы костей свода черепа выглядят как участки повышенной плотности «находящие» друг на друга. Вдавленные переломы лучше всего выявляются на краниограммах или на КТ в режиме костного окна (рис. 10,11). При вдавленных переломах костей свода черепа МРТ может быть полезна для выявления контузионных очагов корковой локализации.
Переломы основания черепа. Если при осмотре пострадавшего ребенка определяется кровь за барабанной перепонкой без видимого повреждения уха и существуют признаки наличия отореи, ринореи, или подкожной гематомы, окружающей сосцевидный отросток, либо отек век, окружающий орбиту, (без прямой травмы глаза) можно предположить перелом костей основания черепа. Краниография в этих случаях малоинформативна. Косвенным признаком перелома основания черепа является наличие воздуха в базальных цистернах при КТ. Однако, лучшим методом является КТ-цистернография с тонкими срезами.
Рис. 10.. Оскольчатый перелом чешуи затылочной кости с переходом на ее бугристость. Падение ребенок 9 лет при катании на роликах. КТ в костном режиме (а, б).
Оторея и ринорея возникают от 0,5 до 2,0% у детей, которые были госпитализированы по поводу черепно-мозговой травмы (Zimmerman R., 1986). Переломы костей свода черепа могут осложняться менингитом, формированием абсцессов или рецидивирующим синуситом. Пациенты со сложными переломами основания черепа имеют риск к развитию пневмоцефалии, остеомиелита, менингита и абсцесса. Кроме того, могут повреждаться сонные артерии, возникать ишемические инсульты и образовываться расслаивающие аневризмы.
У детей с переломами основания черепа и явлениями компрессии неврологическая симптоматика проявляется частичным или полным поражением черепно-мозговых нервов. Травматическое повреждение основной кости может привести к неврологической симптоматике, обусловленной повреждением кавернозного синуса — III, IV, VI пар черепно-мозговых нервов. При переломе пластинки решетчатой кости нередко происходит повреждение обонятельных нервов. Особыми осложнениями являются переломы пирамидки височной кости. Переломы в области внутреннего слухового прохода и среднего уха могут сопровождаться поражением VII и VIII нервов- IX, X, и XI нервы могут быть заинтересованы, когда перелом проходит через яремное отверстие, а поражение XII нерва может быть связано с прохождением перелома через канал подъязычного нерва. Поражение этих нервов выявляются на КТ высокого разрешения, с тонкими срезами и реформацией. Косвенным признаком перелома основания черепа является наличие воздуха в базальных цистернах.
Ликворные фистулы и пневмоцефалия.
Пневмоцефалия встречается приблизительно у 20% пациентов с посттравматической назальной ликвореей (Zimmerman R., 1986). Ликворея может развиться через сутки-трое, а затем спонтанно прекратиться за счет формирования сгустка в области перелома. Отсроченная ликворея в области перелома может возникнуть в течение 5—6 недель после травмы. Посттравматическая назальная ликворея в 70% случаев прекращается в течение первой недели после черепно-мозговой травмы, и в 99% - до шестой недели. Нередко посттравматические ликвореи осложняются воспалением мозговых оболочек.
Рис. 11. Оскольчатый перелом лобной кости слева у ребенка 15 лет на КТ в костном режиме
Рентгенологически всегда очень трудно выявить поврежденный участок, через который происходит истечение ликвора. Самым частым источником ликвореи являются решетчатая кость и лобная пазуха, в меньшей степени — височная кость и другие отверстия в костях черепа. При этом следует учитывать, что пациенты с черепно-мозговой травмой могут иметь множественные переломы. КТ-цистернография, а в последнее время в институте начато исследование пациентов методом МР-цистернографии, являются основными методами выявления источника назальной ликвореи. Контрастное вещество (Омнипак, Ультравист, либо Омнипак + Омнискан, Ультравист + Магневист) вводится эндолюмбально в положении пациента с опущенным головным концом до 30—45 градусов. Затем ребенок поворачивается на живот, строго лицом вниз. Через некоторое время выполняется КТ/МРТ передней черепной ямки во фронтальной проекции с получением тонких срезов. Если это необходимо, то производятся томограммы остальных отделов основания черепа, тщательно анализируются пирамидки височной кости.
Нередко переломы костей свода и основания черепа, повреждения арахноидальной оболочки и контузионные очаги корковой локализации сопровождаются пневмоцефалией (рис. 12), которая может осложниться инфекционными поражениями.
Переломы свода черепа с повреждением мягких тканей очень часто сопровождаются инфекционными интракраниальными осложнениями, которые могут вовлекать твердую мозговую оболочку, субдуральное, эпидуральное пространство и вещество головного мозга.
